|
编者按：当前，随着科技水平的不断提高，人们在尽情享受着衣、食、住、行、娱乐等优越现代生活的同时，也饱受着各种不良疾病的折磨。多种不良生活方式及工作压力，使得患心脑血管疾病、糖尿病、癌症等的风险性大大增加。为了关注您的生命健康，武汉科技报特约请中南地区最大的武汉亚心医院教授周宏开辟《医科“宏”心》专栏，为您不定期重点科普包括心脏病在内的医学常识，护佑您我的生命健康。 
肺癌是全球第二大最常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的主要原因，但是在临床肺部患者就诊中80%为肺癌晚期,只有20%的是早期。为何肺癌一发现就是晚期。众所周知，肺癌可以由易感遗传变异和环境或行为因素的长期相互作用驱动。肺癌仍是造成人类死亡的“头号杀手”，近30%的男性因肺癌离世。尽管乳腺癌在女性中发病率最高，但肺癌仍是死亡率最高的癌种。男女死亡首位均为肺癌，死亡率农村高于城市；肺癌5年生存率仅为19%，主要原因在于较多患者在发现时已处于进展期，有效的筛查可以更早地发现肺癌，使患者在无相关症状时，及时发现病灶，提供更有效的治疗，从而降低肺癌的死亡率。相关研究资料已明确支持低剂量螺旋CT作为肺癌筛查的标准方式，可在高危人群中开展筛查并更早发现肺癌的发生。 
一、针对肺癌高危人群进行肺癌筛查 根据我国肺结节诊治中国专家共识 我国肺癌高危人群，推荐我院进行低剂量CT筛查 年龄≥40岁且具有以下任一危险因素的患者 1.吸烟≥20包/年（400支/年），曾经吸烟≥20包/年（400支/年），戒烟时间＜15年； 2.有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡接触） 3.合并有慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史 4.既往罹患恶性肿瘤或有家族史者。 肺癌是肺组织逐渐恶变形成的肿物，由于胸腔体积大，体表又触摸不到，只有肿瘤比较大时侵犯气管、主支气管、支气管，患者在早期可以出现咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷气短的症状。如果肺癌发生在肺的周边累及胸膜，则会在早期出现胸疼胸闷等不适症状，但是这些症状都不是很典型，往往容易与肺炎、上呼吸道感染等相混淆，如果肺癌发生在肺的实质部位由于远离支气管和肺胸膜，肺本身又没有痛觉神经，体检验血时大部分肺癌也没有特异的化验提示，普通的胸片由于条件限制会漏掉很多早期肺癌的病人。所以往往在肿瘤出现转移或者是局部产生压迫才会出现症状，但是这时往往已经到了晚期。普通人应该积极的戒烟，肺癌高危患者应定期的查体行胸部ct检查，出现咳嗽、咳痰、痰中带血症状要及早就医，行胸部的影像学检查和专业的胸科医师会诊。 二、定义肺结节、肺肿块 单个病灶定义为孤立性，2 个及以上的病灶定义为多发性。病灶大小分类和管理：局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块；局部病灶直径≤3 cm称为肺结节；其中直径为5~10 mm者定义为小结节；肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节。 
三、注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征 1. 随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性： （1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊； （2）密度均匀或变淡； （3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失； （4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d； （5）实性结节病灶 2 年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于 GGN，因原位腺癌（AIS）和 MIA 阶段的 GGN 可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过 2 年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。 2. 肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性： （1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律； （2）病灶稳定或增大，并出现实性成分； （3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加； （4）血管生成符合恶性肺结节规律； （5）出现分叶、毛刺或胸膜凹陷征。 四、肺结节、肺肿块的影像分级及病理 （一）肺结节RADS分级，是肺结节分类的一种方法，是评估肺结节恶性程度的标准，全称为肺部影像报告、数据系统，分级代表2014年由美国放射协会公布，用于标准化肺癌筛查检查的范畴管理体系。肺RADS分级以结节种类、大小、生长状况作为标准，被分为五个等级区分高危到低危结节，常见如下： 1、在肺RADS分级中，Ⅰ类代表无结节或确定为良性结节； 2、Ⅱ类结节代表良性结节； 3、Ⅲ类结节即未定性结节； 4、Ⅳ类结节代表着可疑恶性结节，Ⅳ类中又可分为Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc； 5、Ⅳa类结节恶性风险系数较低，恶性概率在5%-15%； 6、Ⅳb类结节为原位癌或微浸润癌可能，恶性程度大概＞15%； 7、Ⅳc类结节恶性程度相对大，病变会持续存在，实性成分会逐渐增多或增大、出现毛刺，程度比Ⅳb期结节恶性程度高； 8、Ⅴ类结节，强烈提示恶性结节，Ⅳ类结节是组织学已经病理证实的恶性结节。 总体而言，肺RADS分级以大小、实质成分为标准进行评估，但缺乏形态学方面参考，总体从Ⅰ-Ⅴ级评估级别看，恶性程度逐渐加大。 （二）病理分型：肺结节病理报告通常由于病因不同，所呈现的病理也不同，常见有肺部炎性结节或肺结核，部分患者还可见于肺结节病或肺癌。肺结节病理报告可用于观察疾病的发展，及辅助诊断。 肺癌： 非小细胞肺癌： ①、腺癌：包括腺癌前病变，如非典型腺瘤样增生、原位腺癌等。实体性腺癌包括微浸润性腺癌、浸润性非黏液性腺癌，其中较多见的是浸润性非黏性腺癌； ②、鳞癌：主要包括角化型鳞癌、非角化型鳞癌、基底样鳞状细胞癌、淋巴上皮癌等； 小细胞肺癌：主要包括燕麦细胞型肺癌、中间细胞型肺癌、复合燕麦细胞型肺癌。 肺癌的分期不仅要通过光学显微镜进行判断，还需要做免疫组化进一步明确。 五、肺结节、肺肿块的常见检查 1．影像学检查： 肺结节肺癌早筛首选低剂量薄层CT 体检做肺癌早筛的时候，一定要选择做胸部的低剂量薄层CT。CT的成像原理通俗来说，就像把面包切成一片片薄片再拍片，如果面包里面有小小的杂质，是不是切成薄片才能检查出来？目前的薄层CT分辨率和灵敏度都有很大提高，能够发现直径＜1mm的微小病灶。且相比传统螺旋CT，在不影响诊断质量的前提下，低剂量薄层CT射线剂量低，仅为一次常规CT的1/5到1/10左右，对人体的伤害几乎可以忽略不计。国际国内数十年的研究都表明，开展肺癌早筛可降低20%的肺癌死亡率。 低剂量薄层CT、普通薄层CT 相对来说，普通薄层CT比低剂量薄层CT的辐射剂量要高，但也只有3～5 mSv，要知道抽烟的人如果一天一包烟，他每年的辐射剂量都有10～50 mSv。而且诊断用射线十分安全，正常的随访检查，不必有心理负担。一般来说，普通薄层CT的图像清晰度比低剂量薄层CT要高，但图像的清晰度还跟CT的机型有关，可根据最初的影像资料向医生咨询下次复查需要选择哪种CT。通常需要选择64排及以上CT型号。随访尽量选择在同一家医院的同一台机器进行，以更好地观察结节的生长情况。 
增强CT 增强CT，也称为强化CT，拍摄前需要通过外周静脉注射一些造影剂（如碘海醇），使病变部位与正常身体组织的密度差异提升，能够更清楚地显示病灶。增强CT能帮助判断病灶的性质和范围，更好地显示病灶与周围组织的界限，是肺癌手术前非常好的辅助检查。相对普通CT来说，它的耗时更长，花费更多，造影剂碘海醇理论上也多少会影响到肾功能。 PET-CT PET-CT是目前世界上最先进的核医学分子影像设备，一般多用来进行肿瘤良恶性的判断及筛查是否有远处转移。原则上能发现0.5～1 cm的肿瘤。但是PET-CT的价格昂贵，一次的费用大概需要7千～1万左右。且对于磨玻璃结节患者来说，因为病灶处于非常早期，癌细胞活性不强，对显像剂的摄入不高，因此不推荐做此项检查。 三维重建 三维重建技术是基于患者个体的CT、MRI等医学影像，对器官、血管、病变进行高精度三维还原及定量分析，可以大幅度提高肺结节手术方案的可预测性、降低手术风险。该技术能达到在三维空间直观显示复杂的人体解剖结构，将肺结节定位至亚段级别，从各个角度显示肺结节与支气管、血管的相互关系。 
2．血清学检查： 目前尚无特异性生物学标志物应用于的临床诊断， 循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cell，CTC）恶性肿瘤都会通过血液传播转移到身体的其他器官，而肿瘤转移是导致肿瘤患者死亡的主要原因。因此早期发现血液中的CTC，对于患者预后判断、疗效评价和个体化治疗都有着重要的指导作用。 3. 常用有创性检查： ①肺穿刺活检：针对于较大的周围型肿物，不耐受手术，或局部临床分期较晚的病人，是使用穿刺针经过皮肤、胸壁及胸膜等组织进入肺部取得组织的一种方法，一般用于周围型肺结节或肺肿块的诊断。一般选择也穿刺路径最短定位，需要在彩超或CT定位引导。穿刺针按照彩超或CT定位的路径进入肺部达到结节或肿块部位。最常见的并发症为气胸，发生率约为6%-35%，出血：发生率约3%-30%。 
②电子支气管镜（EOB）：是诊断中心型肺癌的主要方法，可以对病灶进行直接活检和刮片阳性率很高。支气管镜下可行肺活检(TBLB)、肺泡灌洗和刷检等，对周围型肺癌也有一定的诊断率。支气管镜检查的主要适应证是胸部CT上发现中央型病灶(包括肺内肿块、结节、反复发作性浸润性病变或不消退的浸润影)，痰脱落细胞学检查阴性，或者痰细胞学检查阳性而胸部影像学检查阴性的可疑肺癌病人。支气管镜检查主要用于早期中心型肺癌的筛查和早诊，并可获得细胞学、组织学检查标本。对于周围型肺癌，可通过支气管肺泡灌洗，或经支气管壁针吸活检而获得细胞学或组织学标本。 
③胸腔镜：当胸腔穿刺和胸膜活检不能明确胸膜疾病的病因时，在行开胸活检前用胸腔镜直视下行脏层或壁层胸膜活检可能会有帮助。胸腔镜也可用来将滑石粉、其他硬化剂或化疗药直接或分散地注入胸膜腔内治疗恶性胸液病人，大约1/2经细胞学和胸膜活检无法诊断明确者通过胸腔镜得到明确诊断。胸腔镜检查具有操作简单、创伤性小、可在局麻条件下进行等优点。
4.其他类检查： 针对结核的PPD试验、T-SPOT、痰找抗酸杆菌、结核抗体等有一定的诊断价值；以及针对隐球菌的隐球菌荚膜抗原（乳胶凝集）试验，针对曲霉菌的GM试验、G试验等有一定价值，可以考虑选择性化验检查。NGS测序(下一代测序技术)，又称高通量测序技术。NGS检测目前临床送检的目的一种是为了评估有没有合适的免疫治疗药或靶向药物，另一种是对有遗传肿瘤家族史的患者和患者的双亲或近亲进行检测，确定遗传病的种类、检测患者亲属是否有致病、对致病风险做出评估以及对生殖系统做风险评估。 六、肺结节多学科联合协作才是有利患者治疗的总策略 多学科团队协作（multiple disciplinary team, MDT）是以肿瘤（疾病）特征为基础，综合患者身体状况和客观条件，在循证医学指导下多学科合作为患者提供有计划的科学、规范、合理的个性化治疗。初诊的肺部肿瘤患者经过多个学科共同讨论后制定的综合治疗方案，可以为患者带来极大的益处甚至生存期的延长。因此，在医院层面推广MDT，整合医院的相关优势资源成立肺癌MDT，为相关科室交流合作搭建平台，可以有效提高肺癌诊治水平，实现更好地为患者提供规范全面的治疗方案和服务。 特别需要MDT的疾病当属肺癌。肺癌已经成为中国事实上的癌王，具有发病率高，病死率高，中晚期治疗手段有限等特点。直到今天，不少地区尤其是基层医院对于肺癌的治疗观念有待改变。譬如说，有时候难免出出现这样的情况：呼吸或肿瘤内科首诊肺癌即化疗，胸外科医生首诊即手术切除，放疗科首诊即放疗。倡导并严格实施MDT就可以避免发生不规范的治疗过程。射频、微波消融可以作为拒绝手术或因为体力状态差、明显心血管危险、肺功能差和/或合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性患者的治疗选择。 为了精准治疗每一位患者，“综合多学科专家实力，提供最理想的诊疗方案”的宗旨，应该由胸外科、呼吸科、肿瘤科/放射科、放疗科、病理科、核医学科组成的肺癌MDT团队。致力于为患者提供集早诊早筛、精准诊治、全程管理为一体的肺癌专病规范化诊疗服务。 七、肺结节、肺肿块的治疗 肺癌患者可以进行靶向治疗、放疗、手术治疗、药物治疗等，以延长患者的生存时间、提高生存质量。肺结节进行病理分型、分期，甚至判断结节的基因表型，预测其复发、转移可能性，帮助临床选择适当的治疗方式，提高肺结节患者生存率，真正实现精准医疗的目标，成为临床医师不可或缺的得力帮手并为广大肺结节患者带来福音。肺结节、肺肿物、肺癌手术从其核心内容而言包括两个方面：肿瘤的切除，纵隔淋巴结的清扫。 一、单从肿瘤的切除来看，肺癌手术分为：楔形切除术，肺段切除术，肺叶切除术。 我们将肺叶比作一片树叶，从而让大家能更容易理解手术的具体方式： （1）肺楔形切除术，是指楔形癌块切除及部分肺段切除（黑色代表肿瘤，红色代表切缘）
（2）肺段切除术，是解剖肺段的切除术
（3）肺叶切除术，该手术创伤小、恢复速度快，适用于肿瘤小于2cm的原位腺癌、尤其是小于1cm的原位腺癌患者或基础疾病较多且肺质量差的老年患者。胸腔镜下肺叶切除术是国际标准模式。
在切除肿瘤的同时，为了更好地保护肺功能，在经典肺叶切除的基础上又衍生出了以下几种手术形式： （4）支气管袖状成型肺叶切除术 （5）支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术 （6）气管隆突切除重建术 （7）全肺切除术，全肺切除术的并发症发生率和死亡率均较高，患者的远期生存率和生活质量均不如肺叶切除术，故需严格把握手术适应症。 （8）自体肺移植的手术由于难度高、术后风险大，因此对手术技术要求极其严格，目前全世界仅有个别医学中心能施行这类手术。自体肺移植技术就犹如胸外科技术这颗“皇冠上的明珠”，一直以来就是一家医院胸外科技术实力的体现。我省首例本土医生完成的自体肺移植技术就是在泰和医院成功开展，完善了我省胸外科技术这块最美的拼图，对于推动胸外科技术的发展，扩大胸外科的影响力都有着重要的意义。
病理明确下的后续跟踪治疗 手术中快速病理+常规病理+免疫组化+基因检测 原位伴微浸润腺癌：术后随访； 贴壁生长为主型浸润性腺癌：术后加强随访； 浸润性腺癌：根据是否有脏层胸膜浸润、淋巴结转移、免疫组化、基因检测结果等决定： （1）靶向治疗 （2）化疗 （3）化疗+靶向治疗 （4）化疗+免疫治疗 |
|
|
