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转眼已是五月，又到了手足口病流行的季节，所以最近在怡禾医生群里，有人问手足口病要不要抗病毒治疗。 医生有这样的困惑，也不是完全不能理解。去年国家卫健委发布了一份新的《手足口病诊疗指南》。相比于2010年的版本，虽然删除了对热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液这些中药注射液的推荐，但对抗病毒治疗的表述却模凌两可。 这份指南里，一面说目前尚无特效抗病毒药物，后面又接着说：研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期可有一定疗效。 可想而之，医生看了这样的表述，难免会想：既然有一定疗效，那说明还是可以用的嘛。所以有人会困惑，有人会心安理得地给手足口病和疱疹性咽峡炎的孩子开利巴韦林和干扰素。 我很想知道这份指南里写这样意见的依据是什么，但它只说“研究显示”却没有列出相应的参考文献，这是国内很多指南的通病：只给结论，不给依据。 没给依据不等于不可以去查，毕竟作者认为有价值的医学研究都会发表，发表后大家都是可以查，上Pubmed上以手足口病+利巴韦林为关键词，总共搜到19篇文章，其中15篇是我们中国人写的，其中6篇是发表在中文期刊上的，看来我们中国人最热衷于利巴韦林治疗手足口病的研究。 在这19篇文章里，临床研究只有2篇[1,2]，都是用验证利巴韦林气雾剂对轻型手足口病的效果，结论都是利巴韦林气雾剂临床疗效好而且不良反应少，而且这两个研究的主要作者都来同一家医院，上海儿童医学中心，而且病人来源的时间也有重叠，一个是2011年8月到2012年8月，一个是2011年7月-2013年6月。 手足口病是肠道病毒感染引起的全身感染，如果某种药物有抗病毒作用，也是需要进入血液，并达到一定血药浓度才会有用，从控制血药浓度的角度去考虑，肯定是静脉给药或口服给药会更准确，但奇怪的是，这两个研究的用药都来自同一家药厂，上海信谊制药厂，而且都是气雾剂型的利巴韦林。 在《利巴韦林气雾剂对手足口病患儿排毒的影响》这篇文章中，作者在讨论分析的时候说：“喷雾直接作用于皮肤、黏膜，渗透至疱疹内部杀灭病毒，促使疱疹愈合”，似乎是在说用利巴韦林气雾剂杀灭皮肤黏膜的病毒，就产生了效果。这就像告诉我们一个鸡蛋坏了，在蛋壳上抹点消毒水，就把鸡蛋变好了一样，这也过于神奇了。 在《利巴韦林气雾剂治疗小儿手足口病的有效性和安全性研究》这篇文章中，作者在解释选用气雾剂的解释中，有下面一段话。 对照原文参考文献的 [12] 去看了一下，讲的却是流感的气雾和经鼻给药治疗，根本就没说利巴韦林气雾剂治疗手足口病的事，不知道为什么要这样歪曲原文意思来强行论证利巴韦林气雾剂治疗手足口病的合理性。 所以，指南里说有研究显示，确实是有研究，但不是指南里说的静脉滴注利巴韦林，而是气雾喷剂，但这来自国内同一家医院的这两个研究，我是不敢相信的。 其实就国内出来的研究证据而言，只要你想要，几乎什么证据都能找到，甚至连药厂都想不到的功效，比如奥司他韦治疗疱疹性咽峡炎，我们国人也能做出证据来。 就算上面那两个利巴韦林的研究数据是真的，对于手足口病这样本来就持续时间不长的自愈性疾病，如果只是缩短一点轻型手足口病的症状持续时间，而使用溶血性贫血、白细胞减少等不良反应明显的利巴韦林，显然是不值得的，这样的临床试验在国外很可能无法通过伦理审核。这也是为什么Pubmed里搜到的，不论是利巴韦林还是干扰素，治疗手足口病的临床研究，仅有的几篇文章全都是我们中国人写的。 而对于手足口病的抗病毒用药问题，国外的权威机构的相关观点是这样的。 世界卫生组织[3]：手足口病临床治疗以对症支持为主，没有针对性的抗病毒药物。 美国CDC[4]：手足口病没有特效治疗。 美国儿科学会[5]：没有药能治疗或治愈手足口病。 英国NHS[6]：不能靠吃抗生素或药来治疗手足口病。 国家卫健委发布的指南，通常会组织临床医生进行学习，可以想象这份指南可能给医生用药带来的影响，所以如果孩子得了手足口病或疱疹性咽峡炎，到医院被开了利巴韦林或干扰素，一点也不用奇怪。 医生们需要知道，只有意见而没有可信证据的指南，是不可信的，制定指南的这些人，如果有基本的证据意识，就不会在以前的版本里推荐中药注射液了。 家长们应该知道，无论是手足口病还是疱疹性咽峡炎，利巴韦林和干扰素这样的抗病毒药物，都是没必要用的。 参考资料： [1]https://www.ncbi.nlm./pubmed/25146745 [2]https://www.ncbi.nlm./pubmed/24661520 [3]http://www.wpro./publications/docs/GuidancefortheclinicalmanagementofHFMD.pdf [4]https://www./hand-foot-mouth/about/prevention-treatment.html [5]https://www./English/health-issues/conditions/infections/Pages/Hand-Foot-and-Mouth-Disease.aspx [6] https://www./conditions/hand-foot-mouth-disease/
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