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各论/第四章，清热剂/清脏腑热/泻白散（清泻肺热，止咳平喘） 泻白散 （泻白散《小儿药证直诀》 【组成】地骨皮 桑白皮炒，各一两（30克） 炙甘草，一钱（3克） 【用法】上药挫散，入粳米一撮，水二小盏，煎七分，食前服（现代用法:水煎服）。 【功用】 清泻肺热，止咳平喘。 【主治】 肺热喘咳证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。 笔记者摘自《方剂学》） 泻白散也是清肺，但泻白散这类清肺热又是一个类型，它也是出在《小儿药证直诀》，它考虑到小儿的特点，如果不了解小儿这个易虚易实，易寒易热，脏腑娇嫩，脏腑未充的话，往往单独读这个方，比较难于理解它的主治，原书说这个方，泻白散治疗肺中伏火。 我们后世归纳它，总的属于肺热咳喘的范围，不同的书对咳喘，有的强调喘，有的强调咳，临床用的时候看起来以咳为主，所以这个五版教材里面，提到的肺热咳嗽，甚则气急易喘，严重的气急则象喘一样，那主要是咳。 因为我们治疗肺热咳喘的方， * 前面有个麻杏石甘汤， * 这也是，这个泻白散原则上讲也是治疗肺热咳喘，但是两个方差别非常大的。 我们先分析这个方提到的，肺中伏火， * 这个肺中伏火从《小儿药证直诀》钱乙所提出来讲，它带有伏火，带有体质因素，小孩子至阳之体，容易热化，有时候内中积热，熏蒸华盖，容易导致内热发生，这种热不是外来之热。 * 麻杏石甘汤证的热，不管伤寒由太阳到阳明，或者温病由卫分到气分，都是由外邪入里化热的。 这个讲伏火是内生的，内生由至阴至阳之体，或者有的说纯阳之体，是体质因素，或者还要平时小孩子调摄饮食方面失宜所产生的内热，熏蒸华盖，可以产生这种伏火、伏热。 伏热郁积在肺，肺失清肃，可以气喘咳嗽，由肺热，肺和皮毛相表里，肺热外发，熏蒸皮毛，出现皮肤蒸热，日晡尤甚，这个在学习泻白散的主治的时候，往往很难理解的。 而在临床上针对具体病人，有的时候更不好理解。 原书讲什么叫皮肤蒸热呢，轻取即得，重按则无，古人有时候形容这种主治证候，他为了比较，把它说得差别很大，临床你很少摸到一个轻摸皮毛发热，重取，按一下一点热都没有了，重按则无，这说的很绝对，重按没有热了。 实际上这个形容，在临床体会是怎么样的呢？ 用来区分外邪入里所化之热， * 那这种如（外邪入里）气分之热，一摸上去热的，按下去里面透出热来，会加重。 * 它这个（皮肤蒸热）仅仅是摸上去热的，按起来不是加重，不明显的一种加重，还是差不多，一摸上去这种蒸热也比较浅，所以肺热实际上不重。 你不能把它想成绝对轻取即得，重按则无，表面按上去它热，向里按一下不热，这个在临床实践上就不好指导了。 所以很多同学在临床他有个疑问，实际上区别在哪里呢？ 就是一个轻取以及重按的时候，热的差别不大，因为它整个热，内中所谓叫伏火，就是伏热并不重，同时是一种内生之热。 那内生之热，过去有些又讨论这个热，是不是阴虚发热呢，不是阴虚发热，内生伏火，内在的体质因素造成的积热，但那内热一定程度会要伤阴，所以出现，舌红，苔黄，脉细数，有些可以苔比较少，脉是细数的，反映出正气，特别是阴津有所影响，不足了。 所以对泻白散主治里面的肺有伏火，表现，皮肤蒸热，轻取即得，重按则无，这个要有正确的理解。就像前面说到导赤散，它那个方阴虚不重，心经热也不重，叫，水有点虚，阴有点虚，火不实，火又不旺，照顾到小儿体质。泻白散也有这个特点，小儿容易积热，由于内生这种积热，热又不重，可以缓慢消耗一点阴液，这这个证有这个特点，所以临床表现上往往以咳嗽为主，有点咳嗽。过去象五版教材提到的甚则气急欲喘，欲喘是想要喘，这是这个泻白散证的主治。 它这里比较的主要和麻杏石甘汤证的病机和证候的比较。 * 麻杏石甘汤证本身来说是实证，基本是实证，没有伤正气的，它的病邪是外来的，所以肺热是较重的，咳喘是以喘为主的，所以治疗当中只能清肺热，宣降肺气，清热力量很大的。 我们等一下方义分析看看， * 这个泻白散方，清热结合了一些养阴，清热力量不强，因为这种肺中伏火，肺热证，本身热就不重。 泻白散证，针对麻杏石甘汤来讲，肺中伏火，热势较轻，所以体现出皮肤蒸热，按之不会很加重透出热来，日晡尤甚是由于内热，内在产生的热，所以到下午的时候，日晡，下午三五点这个时候，它可以因为外来阳气之盛引起两阳相合，热证到这个时候发热有所明显，也只能说有所明显。 而这个泻白散证由于内热，有一定伤阴，这各和麻杏石甘汤又是不同的。 用药呢，清泻肺热方面应该说， * 君药，桑白皮，是清肺热当中最润的，它带有滋润的特点，既能降肺气，止咳平喘，又能清肺热而不燥，作为君药。 * 地骨皮，针对肺热伤阴它还有一些养阴作用，既针对肺热，也能补充肺热伤阴的正虚方面。 * 粳米、甘草，来培土生津，用来养胃气，补充津液，培土生津来养肺。 所以整个这个方，清热力量很平和，养阴力量也不大，针对小儿这个体质特点，又有保护胃气，培土生金这个特点，这是清泻肺热，来达到止咳平喘这个作用。 整个方这个配伍特点， * 当然还是以清肺为主的，桑皮清肺为主，清中有润，泻中有补， * 既不是清透肺中实热以治标， * 也不是滋阴润肺以治本， 这两句话的意思用来区别， * 既不是清透肺中实热以治标，也就是说象肺中实热，象麻杏石甘汤证这样肺热咳喘，热比较重，外邪入里化热，要清热而保津。 * 既区别实热又区别于虚热，不是滋阴润肺治本，治本是指的阴不足而阳亢这种阴虚发热，它也不是治疗阴虚发热。 * 而是以泻肺中伏火，消郁热，肺中伏火，郁热有一定的损伤阴液，所以这一类郁热也区别于这种肺中实热，或者阴虚，有虚热，区别这两类。 主要体现了小儿至阴之体，要标本兼顾，肺中一有积热很容易伤阴，清泻肺中伏热，同时有一定的养阴，标本兼顾。 从生理特点上认为， 也和肺为娇脏，不耐寒热的生理特点有关，所以即使是肺热证，从用药配伍来看，可以体会程仲龄所讲的，这象止嗽散里面讲，用药肺脏温润和平，不寒不热，那当然作为止嗽散这样，这个方证它是偏热，肺热，即是清热，你也要照顾到这个正气的状况，照顾它的用药和平，所以这是它用药的配伍特点，清中有润，泻中有补，充分照顾正气，充分照顾小儿特点。 * 这个方学习意义要体会到肺为娇脏，不耐寒热，用药不宜偏颇。 在这个运用方面呢， * 咳喘仅仅有点气急，一般应该以咳为主了。 * 皮肤蒸热，蒸热指的是热并不重，（日晡尤甚） * 舌红，苔黄，脉细数，是开始有一定的阴伤。 * 当然肺热如果很重，这个方光靠桑皮清热是不够的，热象明显的话。燥热伤津明显，要加润肺的药，润肺、化痰、止咳，栝蒌皮、贝母。 * 这个方也有用来治疗阴虚发热的，阴虚发热反映在有虚热在肺，咳嗽，那退虚热呢，其中这里有地骨皮，同时配银柴胡、鳖甲这类的药，可以透虚热。 * 口渴说明津伤严重，加花粉、芦根生津止渴。 这是常用的一类临床加减方法。 当然，这个一般用于伏火不太重的，正气没有损伤这种适合。 ！如果虚的严重，或者不是肺热，当然不能用了。 ！一般是外邪入里造成肺热咳喘，一般不用这个方了。 ================================ 下面这个表是泻白散，和麻杏石甘汤的比较。 它们都是用于肺热咳喘， & 从病因来讲： * 泻白散，大都是内生之热，内生之热里面不是阴虚发热，而是伏火，内生积热，我们说寒温、饮食失调，体质因素造成肺中有伏热、伏火。 * 麻杏石甘汤是外邪入里化热，可以兼表，也可以不兼表，外邪入里化热。 & 热势来讲，或病势。 * 泻白散证，热和咳不重，以咳为主。 * 麻杏石甘汤证，发热、咳嗽都重，热势较高，咳喘是以喘为主。 & 在治法特点上， * 泻白散，强调清润，有一定阴伤，唯恐它继续伏火伤阴，所以要用清润的方法，清肺热润燥。 * 麻杏石甘汤，要清宣，清肺热，宣降肺气，这两个用药的作用点是有区别的。
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