|
歪打正着（二） 宁波一院 宗建平 上一期《急诊医师值班日志》讨论一例酷似普通的细菌性肺炎，选用的抗生素似乎很“合理”，没想到歪打正着，让孕妇渡过难关，顺利产下了一个可爱的宝宝。 类似情况不少，但其中有一例病例，虽然过了二十年了，让我难以忘怀，其中医疗过程和结果值得我们深思。 由于时间过了太久了，具体细节已经记不太清，只能靠记忆给大家介绍了。 二十多年前的一个初夏，一位外地人在宁波务农的中年男性，因为咯血特别凶险，收到了急诊监护病房。患者呼吸非常困难，胸片发现两肺弥漫广泛的改变，这种肺部的改变比一般的咯血后血残留在肺泡内密度要高得多，而且非常均匀，支气管是通畅的（支气管充气征明显），提示是肺泡弥漫性出血所致，总觉得这种的咯血情况比较特殊，不像常见原因引起的，患者又没有血液系统疾病，实验室检查也没有凝血功能异常，但患者有寒战发热，究竟是哪一种病原菌感染是严重咯血为主要特征的？从没有遇到过，实在想不通。 不知怎的，有一种疾病进入我的脑海中，难道是钩端螺旋体病引起的肺出血？这种已经灭绝多年的疾病，难道又重现了？ 对于这个疾病的记忆是读大学时的一段口诀：发热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大，若不及时来相救，口鼻涌血死神拿。因为非常好记，所以一直没有忘记。但我们眼前这个患者既没有眼红腿痛，也没有全身浅表淋巴结肿大的典型表现，但不知怎的自己潜意中，在自己的直觉中，还是不肯放弃排除这个疾病的可能。 联系了市疾病控制中心，当对方了解到患者没有眼红腿痛淋巴大的表现，认为不支持钩端螺旋体病，因为标本又要送省城杭州的，觉得不妥。 无奈之下，只好联系浙江省疾病预防控制中心相关部门。开始他们还是不同意，经过好说歹说，终于同意了。叫我们尽快送标本去杭州，因为自己没有时间，只好与家人商量，希望他们帮忙送去，因为化验是免费的，高速汽车来回也只有84元钱，不算太贵，家人可以承受，同意了。 面对如此危重的疾病，除了防止患者咯血引起呼吸道阻塞外，止血药是必须的，患者有寒战高热，需要用抗生素是没有问题，但在如何选用什么抗生菌的问题上，犹豫了很久，考虑到患者家庭经济条件差，另外还有一个特殊原因，在那时，如果患者欠款没有付清，要按比例叫科室承担的，最后选择了便宜的抗生素青霉素抗炎治疗。 没想到患者的病情迅速好转。更让人高兴的是三天后接到省疾病控制中心的电话，诊断明确了，是钩端螺旋体病，他们也觉得不可思议。 这是自己从医这么多来，唯一遇见的一例钩端螺旋体病，差点擦肩而过。 但留下思考一直在延续……。 【思考】 其实这例病例不仅仅是歪打正着这么简单，背后原因值得深思。 其实出现这种结果的一个直接原因是当年那种考核指标影响和自己不得已而为之治疗方案，没想到反而起到奇迹般的效果，因为钩端螺旋体只有对普通的青霉素和金霉素有效。 试想一下，当年如果没有这种考核制度或患者并不贫穷，我还会对这么危重患者选用青霉素吗？想想好可怕！ 好在后来经过多方努力，1998年宁波人大立法，对没有经济来源或不能承担医疗费用的患者，由政府通过民政局来支付，解决了我们急诊医师的后顾之忧，意义重大。 这是一例在特殊环境下，一种不常规的选择，恰恰救了这个患者的生命，我常说医疗上没有奇迹，只有错误的判断下才可能出现的奇迹。 这或许是世界上绝无仅有奇迹。 或许就是这个患者的命。 【钩端螺旋体病】 钩体病为自然疫源性疾病，在野生动物和家畜中广泛流行。钩体在肾小管中生长繁殖，从尿中排出。长期带菌的鼠和猪是钩体的重要储存宿主和传染源。猪、鼠的尿污染的水源、稻田、小溪、塘水等称为疫水，人在参加田间运动、防洪、捕鱼等接触疫水时，由于钩体有较强的侵袭力，能穿过正常或破损的皮肤和粘膜，侵入人体。进食被病鼠排泄物污染的食物或饮水时，钩体可经消化道粘膜进入人体，也可经胎盘感染胎儿引起流产；此外，钩体还可经吸血昆虫传播 人群普通对钩体易感，但发病率高低与接触疫水的机会和机体免疫力有关。以农民、支农外来人员、饲养员及农村青少年发病率较高。钩体病主要有在多雨、鼠类等动物活动频繁的夏、秋季节流行，这时节环境被钩体污染严重，加之农忙，人们与疫水接触机会多。 钩体通过皮肤黏膜侵入机体，约在局部经7～10天潜伏期，然后进入血流大量繁殖，引起早期钩体败血症。在此期间，由于钩体及其释放的毒性产物的作用，出现发热、寒战、全身酸痛、头痛、结膜充血、腓肠肌痛。钩体在血中约存在一个月左右，随后钩体侵入肝、脾、肾、肺、心、淋巴结和中枢神经系统等组织器官，引起相关脏器和组织的损害和体征。由于钩体的菌型、毒力、数量不同以及机体免疫力强弱不同，病程发展和症状轻重差异很大，临床上常见有下列几种类型： 1．流感伤寒型：是早期钩体败血症的症状，临床表现如流感，症状较轻，一般内脏损害也较轻。 2．黄疸出血型：除发热、恶寒、全身痛处还有出血、黄疸及肝肾损害症状。出血可能与毛细血管损害有关，即钩体毒性物质损伤血管内皮细胞，使毛细血管通透性增高，导致全身器官，主要是肝、脾、肾点状出血或瘀斑，表现为便血及肘细胞损伤，出现黄疸。 3．肺出血型：有出血性肺炎症状，如胸闷、咳嗽、咯血、紫绀等，病情凶险，常死于大咯血，死亡率高。 此外，尚有脑膜脑炎型，肾功能衰竭型，胃肠炎型等，均表现相应器官损害的症状；部分病人还可能出现恢复期并发症，如眼葡萄膜炎、脑动脉炎、失明、瘫痪等，可能是由于变态反应所致。 |
|
|
