第十一章依赖性人格障碍——忧虑型行为界定 1.对不能照顾自己而过分担心，这导致了一个人独处的时候会感到不舒服或无助。 2.持续地感觉不安、不舒适和忧虑。 3.除非旁边有人支持，否则感觉很孤独。 4.在表达不同意上过分地犹豫，主要是害怕失去别人的支持或赞同。 5.在自己的决策能力上，自我消极，缺乏自信。 6.非常焦虑、脆弱，害怕被抛弃。 7.感觉恐惧，大部分时间都在预测。 长期目标 1.提升自信和自尊。 2.改善情绪，乐观，感觉内心的平静。 3.减少自我批评。 4.增加参加独立性活动时的舒适感。 5.扩大应对行为、社交技能和能力的范围和适应性。 6.降低对被遗弃的恐惧。 短期目标 1.通过言语或非言语的方式表达出对治疗关系的舒适感，并开放地吐露担忧与困难。<1) 2.识别自己消极的、会导致低自尊的自动思维。（2) 3.理解具体的信念与痛苦的感受和低自尊之间的联系。（3) 4.减少歪曲的、消极的会导致低自尊的思维出现的频率；增加积极思维出现的频率。（4,5,6,7) 5.对自己取得的成绩或才能感到自豪。(8) 6.在面临困难时，自我感觉更加自信和舒适，而不是感觉自己没能力和不足。（4,5,6,9，10) 7.减少自我反对的频率。（10,11，12) 8.描述意识到不足感的来源。（12，13) 9.识别维持或强化依赖打为的家庭模式。(14) 10.家庭成员/配偶减少会维持来访者的依附行为和/或自我贬低行为的活动；增加能鼓励独立和自尊的行为。(15,16) 11.在无威胁的环境中，参加小组活动，增加社会接触。（17) 12.参加心理治疗小组，来提高社交技能、共情和自我意识。（18) 13.在以前经常表现被动的情境中，提高主动性和果断性。（18，19,20) 14.在情境中知觉到被虐待时，果断地表达愤怒。（18,19,20,21) 15.描述感觉到内心的平静和安宁。(22,23,24) 16.当感受到悲伤、焦虑或被拒绝时，采用积极地自我安慰来放松自己。(24,25) 17.在应激性情境中，报告感觉更放松。(22,25,26) 18.学习催眠技术来提高自尊和/或提高应对应激的能力。（26) 19.实施自我催眠来提高自尊和/或应对应激的能力。（27,28) 20.报告对将来感觉更乐观和有希望。(29,30) 21.遭遇他人的拒绝时，没有感觉自己无价值。（5,31，32) 22.报告减少对拒绝的恐惧和反应。(5,31,32,33) 23.报告对结束关系和独处的恐惧降低。(34,35) 24.对自己拥有生存所必需的技能，并能获得充足的收人、食物、住处、便利的交通以及维持人际关系而表达自信。（36,37,38,39) 25.对他人在场的情况下，独立完成一项活动（如，独自去商店，博物馆或散步），并感觉自豪。（40) 26.减少对治疗师的过分依赖。（41） 27.理解了独立与退缩、分离和放弃的区别。（42) 28. 与介绍的临床工作者合作，评估使用精神药物治疗来改善情绪和降低焦虑的必要性。（43） 29.按照医生的吩咐，服用药物，并且报告药效和副反应。（44,45) 30.更多地意识到他/她的行为对他人的影响（如，依附行为如何赶走他人）。（46) 31.在当前亲密的伴侣关系将要结束时，恐惧较少。（35,46) 32.报告成为朋友群体或熟人中的一员，参加他们的交际活动。（47) 33.报告有了新朋友或熟人，但没有过分地占有或过多地依附。（47,48) 34.在治疗终止后，表达出自信，认为他/她能发挥独立性。（49) 治疗性干预 1.通过无条件的积极关注、真诚地接纳和反映式的倾听，对于来访者的困难(如感觉不足、无能和脆弱）表达出共情。 2.帮助来访者找出功能失调的思维，诸如“我太无能了，以致不能独自一人应付我的生活”和“我很笨”。见Beck和Freeman合著的CognitiveTherapy of Personality Disorders一书。 3.让来访者使用“三栏技术”，将先前的事件、与事件相关的信念及其所引起的情感反应记录下来（见Beck和Emory合著的AnxietyDisorders and Phobias一书）。 4.布置阅读Brandon著The Six Pillars of Self-Esteem,McKay和Fanning合著的Self-Esteem,Bums著Ten Days to Self-Esteem等书，并与治疗师讨论中心思想。 5.布置来访者阅读Twerski著Short!Pull the Plugon Self-DefeatingBehavior and Turn On the Power of Self-Esteem一书；讨论要点。 6.对来访者的低自尊做出共情。治疗师要清楚在被来访者影响时自己的感受，并把这些感受反馈给来访者，促进来访者的知觉感受。 7.采用苏格拉底式的对话，探索来访者记录的功能失调性思维中的问题态度(如“我不会做这件事”，“其他人会比我做得更好，也许他们能做这件事”）。寻找支持和反对这些信念的证据，用更灵活的、合适的信念，来替代那些刻板的、有问题的（如，“也许我可以和别人一起工作，这样我们就能成为一个成功的团队”）。 8.要求来访者写下有关日常生活的日志，规定至少有一个积极情绪和自己的成就，或者每天描述对自己的看法。 9.当来访者积极地表述自信和自己的成绩时，进行口头强化。 10.帮助来访者列出他/她的优势（技能，成功，积极的人格特征，等等）。 11.寻找支持和反对来访者的自我贬低的证据。鼓励来访者对自己形成积极、现实的评价。 12.对于自发出现在梦里、幻想和自由联想中的无能感进行探索。解释这些内容是和来访者与重要的人的关系（包括过去的和现在的，如果可能，还包括与治疗师的关系）有关。 13.探索与有能力和独立有关的家庭模式。检査家庭中被别人贬低和过分保护的事件。探索他人是直接地还是间接地影响了来访者，并评估当前来访者是否察觉了这一影响。 14.探索维持依赖行为的家庭关系（如，来访者在通情达理的家庭成员中，感觉被抚育，家庭成员通过维持来访者依赖，也会觉得强有力和乐于帮助）。 15.当一个家庭成员有卷入的迹象（打断来访者对他/她自己的表述，替他/她回答问题，等等）时，帮助家庭成员弄清楚界限（如，对这个家庭成员说，“你很好，也很乐于帮助；但是，当你替他/她回答时，你夺走了他/她的发言权。让他/她自己回答我的问题”）。（见Minuchin和Fishman合著的FamilyTherapy Techniques一书。) 16.与来访者以及一个或更多家庭成员之间签订行为契约，对来访者的独立行为实施奖励，对家庭成员鼓励来访者自信和独立的行为进行奖励。 17.引导和介绍来访者参加治疗性团体，最近事件小组（Current Events)或类似的强调社会接触的团体。 18.指导或转介来访者参加小组治疗，通过让来访者认识到他/她的行为与他人的相互影响，了解到别人对他/她的感受，改善人际交往。 19.要求来访者阅读Alberti和Emmons合著的YourPerfect Right,Smith著When I Say No I Feel Guilty等书，进行坚持己见的训练；讨论要点。 20.采用角色扮演、示范和行为预演技术来模拟需要坚持自己意见的情境。对他/她的合适反应进行反馈。 21.布置来访者阅读Rosellini和Worden合著的OfCourse You’re Angry一书，鼓励主动地表达愤怒。 22.通过布置Kabat-Zinn的Full Catastrophe Living或LeShan的How to Meditate来训练来访者使用冥想法（如思维-观察训练），并与治疗师讨论关键点；在学习中验证技能，布置家庭作业。 23.通过安排练习（要求来访者身卧静室，专注心理感觉刺激）使来访者降低对身体刺激的过于敏感（如，心率增加而带来的焦虑症状）。见Kabat-Zinn著Full Catastrophe Living—书中的“身体扫描”练习。 24.布置来访者阅读能提高幸福感和个人/精神满意感的书籍（如，Kabat-Zinn著Wherever You Go,There You Are,Carter-Scott著IfLife Is a Game，These Are the Rules等书）；讨论要点。 25.训练来访者使用渐进的自发的和/或想象的肌肉放松法，来达到放松。 26.引导来访者进人一种催眠状态；接着，针对提高自尊和/或应对应激，进行直接或间接地暗示。可以参照Hammond著Handbook of Hypnotic Suggestionsand Metaphors—书。 27.在催眠环节给来访者放磁带，并指导来访者根据磁带来学习自我催眠。 28.布置来访者阅读Alman和Lambrou合著的Self-Hypnosis,Davis、Eshelman和McKay合著的TheRelaxation and Stress Reduction Workbook等书中的相关部分。讨论如何录制催眠磁带和域如何自我催眠。 29.布置来访者阅读Seligman著Learned Optimism一书；讨论要点。 30. 帮助来访者制定未来计划，其中包含挑战性的、愉快的活动。 31.要求来访者澄清和表述他/她的对被拒绝的恐惧，促使来访者获得对他/她的恐惧的自我意识，让其看到恐惧是怎样变得可理解，及更加自发和自我怜悯的。 32. 挑战和面质来访者关于拒绝的非理性信念（如，“如果某人拒绝我，就意味着他们认为我没用和可怕，于是会憎恶我”）。用非极端化的反应(如，“尽管所有人不接受我和被其他人拒绝，但是我们还会遇到新的人，会继续交往”或者“仅仅因为他/她拒绝我，并不代表我很差劲”）来替代极端化的反应。 33.使用思维停顿技术（当消极思维出现时，要求来访者默默地喊“停”，直至消极思维驱散）来终止有关被拒绝的羞耻感。 34.通过面质来挑战来访者关于独处的不合理的信念（如，“一个人是很可怕的”和“如果我不赞同某人，我就会被抛弃，这是很恐怖的”），用非极端化的反应（如，“独自一人或关系破裂是很不方便的”）来替代极端化的反应。 35.寻找支持和反对来访者伴侣关系将结束的信念的证据，评估其可能性。挑战来访者槽糕至极的观点（也就是说，相信一个小的反对就是灾难，会导致关系的结束），用更平衡的信念(如，一个小的反对可能是也可能不代表关系出现了问题）来替代不合理的信念。 36.训练来访者解决问题的能力（通过头脑风暴法激发出可能的解决方法，权衡每种方法的利弊，通过预测可能的结果来评估每种方法的可行性，等）。 37.传授来访者适当的生存技能（如何获得工作，写简历，购物，找房子，等等），或者把来访者介绍给合适的专家（如，职业中心咨询人员或社会工作者），获得合适的训练。要求来访者使用他/她自己的技能，而不是被动地接受他人的帮助（如，让社会工作者帮自己找房子）。 38.在个别或小组治疗环节中，建议来访者探讨对独立的担忧；并一起讨论这一感受。 39.提供人际技能训练，包括传递技能(向别人传达信息），接受技能（从他人获得信息），以及加工技能（选择特定情境中有用的技能）。见Liberman、DeRisi和Mueser合著的Social Skills Training for Psychiatric Patients一书。 40.布置来访者列出下周每天可以完成的独立活动；鼓动来访者许诺按照所列的清单来做讨论并强化这种体验。 41.帮助来访者意识到他/她与治疗师关系中的依赖模式（如，要求给以更多的建议和保证）。把这一模式与来访者生活中的其他人际关系进行对比，并对他/她的行为造成的影响进行反馈。 42.挑战来访者独立行为是个全或无的想法，会彻底地导致孤独的信念。帮助来访者理解独立与退缩、分离和放弃的区别。 43.把来访者介绍给临床医生，进行精神药物治疗的必要性评估；帮助来访者认识药物评估的价值和收益。 44.监督来访者按照处方使用药物，以及药效和副作用。对有关依赖和成瘾的情况进行评估。 45.按照惯例，和临床医生就药物的疗效交换意见。 46.讲解自我实现的概念，告诉来访者过分地依附和迎合行为，会因为剥夺了他人的独特性、某人自身的兴趣和/或使人窒息，而使他人离去；如果来访者表现出更多的依附和迎合，问题会变得更糟糕。 47.回顾来访者乐于参加的小组或个人交往；协助来访者通过参加交往开始与人接触。 48.告诉来访者因为每一组织都需要独立以及相互的依赖，人际关系中保持界限的必要性。 49.与来访者一起回顾他/她的能力，及许多他/她渡过的困境；强调来访者的努力和取得的成绩以及在治疗过程中的作用。 诊断建议 轴Ⅰ:309.XX 适应性障碍 300.4 恶劣心境 296.XX 抑郁症 300.02 广泛性焦虑障碍 轴Ⅱ:301.6 依赖性人格障碍 301.82 回避性人格障碍 301.9 未分类的人格障碍 |
|
|
