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对造影剂过敏患者不适合支架植入治疗 好大夫在线：有哪些病人不适合做冠脉支架植入治疗？ 刘宏斌教授：支架植入治疗的绝对禁忌症少，相对禁忌症比较多。 比如患者血小板很低，患者的肾功能很差，或者患者合并有恶性肿瘤，预期寿命不长，再 或者患者合并有严重的感染，这些都是相对禁忌症，控制好了还可以做。 谈到绝对的禁忌症，我在国外的时候遇到四肢都没有的病人，手术入路（手术切口的地 方，这里指支架植入时导管进入的地方）都没了。做支架植入治疗需要外周血管，如桡动脉 、股动脉，没有这些手术入路也没有办法做，导管进不去。在国外这些血管都没有的患者怎 么办？由外科医生把患者的锁骨下动脉切开，心内科医生再去做介入。 我们国家有一个绝对禁忌症：造影剂过敏，这种病人是做不了支架的。当然现在我们也 做一些过敏的患者，但是很小心。特别是超敏的这部分患者可以提前应用激素类药物封闭（ 抑制患者的过敏反应），一段时间后再做介入治疗。但是高敏的患者不能做，有人用一点点 造影剂就发生心源性休克（严重威胁生命的一种情况）了，这是绝对禁忌。 所以说相对禁忌症比较多一些，但是绝对禁忌症少。 不能耐受阿司匹林的患者可以安置“裸支架” 好大夫在线：有些病人说吃完阿司匹林后血小板下降，这样的病人可以做冠脉支 架植入治疗吗？ 刘宏斌教授：先说说阿司匹林的特点，阿司匹林是一个抗血小板的前 列环素类药物，它的作用主要是抗血小板的聚集。冠心病的发生发展过程中，血小板的聚集 是发生血栓的重要的起步和形成阶段，而血栓形成是发生急性心肌梗死的直接原因。阿司匹 林有这方面的预防作用，因此是冠心病治疗一个非常好的药，要长期服用，尤其是在冠脉支 架术后要坚持服用。 但是它确实有一些副作用，你刚才提的副作用——血小板减少——发生率很低，最常见 的副作用是消化道出血，特别是空腹病人的消化道出血。但阿司匹林不是唯一的药物，我们 还有ATP受体拮抗剂，比如氯吡格雷这一类药物。现在又出现了替格瑞洛、普拉格雷、西洛他 唑等，有很多药物可以用于治疗冠心病。 至于你说能不能放支架，这个要考虑了，要考虑血小板降到什么程度，如果血小板不低 于5万应该还可以，这个尺度由术者来掌握。现在我们的支架植入大部分使用药物支架，药物 支架要求玻利维和阿司匹林双联抗血小板应用在一年以上。血小板过低的病人在支架术后进 行抗血小板治疗时可能会有后患，血小板太低会造成出血。 这种情况可以看看能不能做过去的裸支架，这种支架术后吃阿司匹林比较少，还有其它 的替代抗凝药物如华法林等。大家都在摸索，并不是说这种病人不能放支架，主要看你放支 架后获益不获益。如果可以获益并且病人的情况非常需要安装支架的话，可以先安装裸支架 ，术后用其它药物替代阿司匹林进行抗凝治疗。 肾功能不全的患者也可以安装支架 好大夫在线：肾功能不好的患者可以做冠脉支架植入治疗吗？ 刘宏斌教授：可以，但是要评价肾功能的情况。 我们每年都给不少伴有肾功能衰竭的冠心病患者做支架植入治疗，这样的患者的治疗风 险确实比没有肾功能衰竭的患者要大。风险来源于两个： 一是冠脉造影和支架植入都要给患者打造影剂，这个造影剂可能会引起肾功能不全或者 加重肾功能不全。我们管这种情况叫造影剂肾病。 第二，做完冠脉支架植入治疗后，由于患者的肾功能不好，导致其代谢能力比较差。这 种患者吃抗凝药后药物代谢会很慢，药物会在患者体内蓄积，所以这类患者出血的概率就要 比其他患者多。 反过来讲有98%的肾功能不全患者最后的死亡原因是心血管疾病而不是肾脏疾病。肾衰竭 （肾功能不全）的患者可以接受替代治疗代替肾脏功能，但是由于体内的垃圾清除缓慢，这 些废物持续的作用将血管腐蚀，所以肾衰患者的冠心病发生率会提高。从这个角度来说，相 比于肾衰患者的手术风险，可能这样的病人接受支架植入治疗的获益会更大。 对于这样的高风险患者，做不做支架植入治疗要评估患者放支架后获益大，还是不放支 架保护肾功能获益大。这就像投资一样，要看哪个风险大避免哪个。这种患者做完支架植入 治疗后可以通过透析来降低造影剂对肾脏的损伤，同时减小术后服用抗凝药物带来的出血风 险，所以可以在一定程度上降低手术风险。 好大夫在线：如果做不了支架的话，应该怎么治疗？ 刘宏斌教授：一些血管病变本身迂曲的很厉害，同时合并有钙化。这 种情况下支架通不过去就做不了支架植入。但是如果血管远端有桥接机会的话可以去做心脏 搭桥，如果远端也没有桥基（做心脏搭桥的桥接血管）了，没有血管可接了，就只能靠药物 维持。 |
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