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第六章 气血津液病证 章解 气与血是人体生命活动的动力源泉,又是脏腑功能活动的产物,气血津液逆乱可产生疾病。本章为重点,但不难,郁证重点掌握六郁鉴别,气郁是基础;血证重点掌握异病同治;痰饮重点掌握四饮部位;肥胖和癌证为2015版大纲新增内容。 第一节 郁证 复习点睛 郁证是由于情志不舒,气机郁滞所引起的一类病证。应重点掌握梅核气及脏躁的特殊临床表现及相应的治疗方药。 考点一:郁证的概念及历史沿革 考点击破 1.郁证的概念 凡由于气机郁滞,脏腑功能失调而致心情抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,或易怒善哭,或咽中如有异物感等症为主要临床表现的一类病证,称为郁证,脏躁、梅核气等属于本病。 2.郁证的历史沿革 (1)早在《素问·六元正纪大论》就有关于五气之郁的论述,如“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。” (2)汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证, 并观察到多发于女性。 (3)元·朱震亨《丹溪心法·六郁》强调郁在疾病发生中的作用,如“气血冲和,万病不生, 一有怫郁,诸病生焉。故人生诸病,多生于郁。”并首倡“六郁”之说,创制了六郁汤、越鞠丸等治疗方剂。 (4)明·虞抟《医学正传·郁证》首先采用郁证这一病证名称。 (5)王清任进一步阐发了郁证中血行郁滞的病机特点,突出了活血化瘀法在治疗郁证中的应用。 (6)纵览历代医家之观点,郁有积、滞、蕴等含义,具体所指有广义、狭义之分。广义的郁, 包括体质、情志等因素所致的郁。狭义的郁,即单指情志所伤而致的郁。 考点点拨 此考点考查对郁证的概念及历史沿革的了解,其中朱丹溪对郁证的论述及狭义、广义之郁应予以重视，可能是今后的考点。 考点二:郁证的病因病理 考点击破 1.病因 郁证的发生,是由于情志所伤,肝气郁结,逐渐引起五脏气机不和所致。但主要是肝、脾、心三脏受累以及气血失调而成。久可发展为湿郁、食郁、热郁等证。 2. 病机 郁证的病机是情志所伤,肝气郁结,导致肝失疏泄、脾失健运,心失所养,脏腑阴阳气血失调。其病位在肝,但可涉及心、脾、肾。初病因气滞而挟湿痰、食积、热郁者,则多属实证;久病由气及血,由实转虚,如久郁伤神,心脾俱亏,阴虚火旺等均属虚证。 考点点拨 此考点近年考查较多，要在理解的基础上记忆本病主要与心、肝、脾三脏相关。 考点三:郁证的辨证论治 考点击破 辨证要点:首辨六郁及主次,其次辨脏腑,再次辨虚实。 治疗原则:理气开郁、调畅气机、恰情易性是治疗郁证的基本原则。对于实证,首当理气开郁,并应根据是否兼有血瘀、化火、痰结、湿滞食积等分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消 食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同而补之,或养心安神、或补益心脾、或滋养肝肾。除药物治疗外,精神治疗对郁证有极为重要的作用。 分证论治: 记忆歌诀 证型口诀: 痰气肝气郁化火, 心脾心肾神失养 方药口诀: 痰气郁结半夏朴, 柴胡疏肝肝气郁, 气郁化火丹逍遥,心脾两虚用归脾, 心肾阴虚天王丹,心神失养甘麦枣, 滋水清肝肝阴亏。 1.实证 (1)痰气郁结证(梅核气) 临床表现:咽中不适,如有物梗阻,咯之不出,咽之不下,胸中窒闷,或兼胁痛,苔白腻,脉弦滑。 治法:行气开郁,化痰散结。 代表方:半夏厚朴汤加减。若兼见呕恶,口苦,苔黄而腻,证属痰热,可用温胆汤,以化痰清热,而利气机。 (2)肝气郁结证 临床表现:精神抑郁,情绪不宁,善太息,胸胁胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,腹胀纳呆,或呕吐,大便失常,女子月事不行,苔薄腻,脉弦。 治法:疏肝解郁,理气畅中。 代表方:柴胡疏肝散加减。 (3)气郁化火证 临床表现:性情急躁易怒,胸闷胁胀,嘈杂吞酸,口干而苦,大便秘结,或头痛、目赤、耳鸣,舌质红,苔黄,脉弦数。 治法:疏肝解郁,清肝泻火。 代表方:丹栀逍遥散加减。若肝火犯胃而见嘈杂吞酸、嗳气呕吐者,可合用左金丸。若热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者,可用滋水清肝饮,以滋养肝肾,疏肝清热。 2.虚证 (1)心脾两虚证 临床表现:多思善虑,心悸胆怯,少寐健忘,面色不华,头晕神疲,食欲不振,舌质淡,脉细弱。 治法:健脾养心,益气补血。 代表方:归脾汤加减。 (2)心肾阴虚证 临床表现:眩晕,心悸,少寐,心烦易怒,或遗精腰酸,妇女则月经不调,舌质红,脉弦细而数。 治法:滋养心肾。 代表方:天王补心丹加减。若心肾不交而见心烦失眠、多梦遗精者,可合交泰丸交通心肾。[提示:新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》郁证之心肾阴虚证代表方:天王补心丹合六味地黄丸加减。] (3)心神失养证(脏躁） 临床表现:精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫等,舌质淡,苔薄白,脉弦细。 治法:甘润缓急,养心安神。 代表方:甘麦大枣汤加减。若喘促气逆者,可合五磨饮子开郁散结,理气降逆。 真枪实练 1.下列何项不是郁证的临床特点（单选） A.失眠多梦 B.情绪不宁 C.烦急易怒 D.胁肋胀痛 E.四肢厥冷 点击空白处查看答案 答案与解析:E。郁证主要表现为心情抑郁,情绪不宁,胁肋胀痛,或易怒善哭,以及咽中如有异物梗阻,失眠等各种复杂症状。但没有四肢厥冷的表现。 2.郁证的临床表现是（多选） A.心情抑郁,情绪不宁 B.咽中如有异物梗塞 C.易怒善哭 D.喃喃独语 点击空白处查看答案 答案与解析:ABC。郁证是由于情志不舒,气机郁滞所引起的一类病证。主要表现为心情抑郁,情绪不宁,胁肋胀痛,或易怒善哭,以及咽中如有异物梗阻,失眠等各种复杂症状,但没有喃喃独语。 3.郁证的病机有（多选） A.肝失疏泄 B.脾失健运 C.心失所养 D.肺失宣降 点击空白处查看答案 答案与解析:ABC。详细解析参见考点击破 4.治疗阴虚火旺之郁证的方剂宜用（单选） A. 百合知母汤 B.大补阴丸 C.滋水清肝饮 D.化肝煎 点击空白处查看答案 答案与解析:C。滋水清肝饮以六味地黄丸滋阴补肾,壮水制火;以柴胡、山栀、丹皮清泄肝火,适用于阴虚火旺之郁证。 5.白某,女,症见精神恍惚,心神不宁，悲忧善哭,时时欠伸,舌质淡,苔薄白,脉弦细,属郁证中的哪一证候（单选） A.心脾两虚 B.阴虚火旺 C.忧郁伤神 D.气滞痰凝 E.气郁化火 点击空白处查看答案 答案与解析:C。辨证当属郁证中的脏躁,其病机是久病忧郁伤神。
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