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在不到一个月的时间里，我连续遇到3例头痛病人，让我这个在临床上混了几十年的老江湖险些掉进误诊的陷阱中，事后真有细思极恐、如履薄冰的感觉。下面让我们回顾一下这三例病人的就诊过程，也许对年轻医生和头痛病友有一些提示和帮助。 病例一 杨先生，43岁，头痛1个月。阵发性、偏侧搏动样头痛，发作时恶心、呕吐，畏声畏光，活动后头痛加重，呈中重度头痛，每次头痛持续几十分钟，每天均有头痛发作，近1个月有视力下降的现象。睡眠不好，心情不佳。无高血压病史，无糖尿病史。曾在多家医院就诊，诊断：偏头痛。 按快速筛查偏头痛的标准：如果有2个肯定回答即可诊断为阳性偏头痛 (敏感度和特异度分别为0.81和0.75) 。该病人有 ①恶心、呕吐；②畏声畏光；③活动后加重并影响了工作。其他医院已经诊断偏头痛，按偏头痛的诊断进行治疗似乎问题不大，就在我将下笔诊断“偏头痛”和开药时，突然有了一种不安的感觉，也许头痛的病程、持续时间和视力下降让我有了这种不安的感觉。 我追问病人以前患过什么病？病人告诉我10多年前因为肺癌做过手术，10多年过去了，也许关系不大，我在短暂的犹豫后还是开了一个头颅CT检查单。下午我正在国际医疗中心（IMC）出诊时，专科门诊医生打电话告诉我，我上午看过一个病人的CT结果出来了，考虑颅内占位，而且中线移位，脑室受压。 图1 箭头指示处可见颅内占位病灶 我当时在电脑上打开病人的病历，查看了病人的头颅CT结果（如上图）当时CT报告：颅内占位（肺癌脑转移可能性大），建议神经外科诊治。 下班后再次我复习了该患者的病历和我的诊断思路，我如果按偏头痛诊断和治疗，仅开出止痛药，病人很可能在回家的路上突发肿瘤内出血（瘤卒中）或者脑疝形成，也许当时就会昏迷或者呼吸停止。一个做CT的最后决定不但救了病人，同时也拯救了我。 病例二 袁先生，男，61岁，头痛1周多，病人持续头痛，呈胀痛，头痛时不伴随恶心、呕吐，也没有畏声、畏光，活动后不加重，午后头痛减弱。患者睡眠不好，入睡困难，心情一般。否认高血压病病史，否认脑外伤病史。神经系统检查未见异常。按照患者的描述，及其类似紧张型头痛，因为病程太短，我下了一个“头痛查因？”的诊断，同时动员患者做颅脑CT检查。 图2 箭头指示为硬膜下血肿 午休时，突然接到CT室值班医生电话，告诉我袁先生头颅CT检查出现“危急值”，是“左侧额颞顶部硬膜下血肿，伴大脑镰下疝”，病情危重需要立即处理。我让患者马上去急诊室请求脑外科会诊，同时打开电脑，查找上午的病历，仔细回想当时病人就诊时的情景。病人出血这么多，既没有恶心、呕吐，也没有偏身麻木、无力等硬膜下出血的体征。说实话，出乎意料是我当时唯一的想法。我非常庆幸当时下了“头痛待查”的诊断，并给病人开了头颅CT检查，否则后果不敢想象。 病例三 王女士，60岁，头痛半年，患者偏额颞部阵发性头痛，呈闪电样刺痛，无恶心、无呕吐，活动后头痛加重，呈重度头痛，每次头痛发作持续几秒钟，每天发作多次。有时左耳发堵和疼痛，有痒的感觉。病人睡眠不好，入睡困难，精神紧张和工作压力大可以诱发头痛。口服止痛药可缓解疼痛。 病人临床上非常符合三叉自主神经性头痛中的短时单侧神经痛样头痛发作（SUNA头痛）。中或重度单侧头痛，伴眶周、眶上、颞 部和/或其他三叉神经支配区域，持续 1-600 秒，发作呈单个刺痛，连续刺痛或 锯齿样模式 伴左耳发堵和疼痛。这种头痛门诊很罕见，想到可能这个诊断时，我当时真有满满的成就感。但是，我还是不放心自己的判断，三叉神经脊束核的病变也可出现类似症状。我再次看了她头部核磁共振的片子，发现在她的颈髓内有一个可疑的病灶（影像科结果并没报告这个病灶），我又说服病人做一个增强的脊髓核磁共振。结果证实在她的颈髓内有一个椭圆形病灶，影像科诊断：星形胶质细胞瘤可能性大。（详见下图） 图3 箭头指示处为脊髓内的可能的星形胶质细胞瘤（脱髓鞘病灶待排除） 头痛是常见病、多发病，同时也是疑难病 每个人在一生中都会经历几次头痛，有90%的人会在1年中经历头痛。头痛是常见病、多发病，我国头痛流行病学调查结果显示：在人群中，每一百个人就有原发性头痛患者23.8人,其中偏头痛有9.3人，紧张型头痛有10.77人。 头痛也是疑难病，许多疾病都伴随头痛症状，比如：脑肿瘤、脑卒中、脑炎、脑膜炎等。尽管原发性头痛占头痛病人的80%左右，继发性头痛只占20%左右，但神经科的医生们往往要花费90%的精力去找出这20%左右的继发性头痛病人。查找头痛的病因（如第三例脊髓病变的患者），无论对老医生还是年轻医生都是一个挑战，稍有不慎就会掉进延误诊断的陷阱中。 作为医生，绝不可轻视头痛 在科室进行亚专科建设布局时，大多数神经科医生都不愿意选择头痛这个病作为自己终身从事的事业。一些医生认为原发性头痛简单，治疗上又没什么新的进展和方法，不必花费多少时间便可以掌握头痛的诊断和治疗要点。 记得在给基层医生讲偏头痛的诊断和治疗时，面对众多的偏头痛分型，有的医生提出“既然布洛芬等止痛药可缓解各种头痛，头痛时指南也推荐止痛药治疗，那么学习这么多头痛类型又有什么用？” 可以说，有此类想法的医生是非常危险的。止痛药确实能止痛，但不加区别的使用止痛药可能会掩饰疾病的真相。尤其对于继发性头痛的病人，吃了止痛药物后，医生和病人都会认为头痛缓解，警报解除，对存在的风险掉以轻心，麻痹大意，延误头痛的诊断和治疗。例如第1例病人，多家医院诊断：“偏头痛”，给止痛药物确实缓解了头痛，认为符合“偏头痛”的诊断，最终CT结果证实为颅内肿瘤（考虑肺癌脑转移）。 即使原发性头痛也不能随意给病人使用止痛药，一定要排除继发性头痛，再根据病人发作的频率、疼痛的程度，持续的时间给病人选择治疗方案。 作为病人，绝不可怠慢头痛 在门诊经常遇到长期头痛的病人，我问他们为什么这么久不看医生? 他们往往这样回答我：开始头痛也看医生，但每次都是那几种止痛药，这些药在药店就能买到，何必到大医院排队开药呢？怪麻烦的。 新发生的头痛，头几次看病一定要到头痛门诊和神经科专科门诊看病，重点排除可能引起头痛的疾病，比如：脑肿瘤，脑中风，脑部炎症等。 作为长期头痛病人，即使诊断明确，也不能随意买止痛药吃，一定要在医生的指导下使用止痛药物。不规范的使用止痛药物，可导致药物依赖，最终引起药物过度使用性头痛，给自己带来更大的痛苦。 医患默契配合和沟通是正确诊断与治疗的前提 看病过程实际上是一个医生与病人交流的过程，由于受地域、语言、文化和教育程度的影响，加上有限的就诊时间，这个交流有时候非常困难。对于医生来说，耐心是头痛医生必须具备的职业素质，因为与病人沟通和交流是医生能否在最短时间内获取正确诊断信息的条件。 头痛是一种主观体验，外人很难洞察病人的痛苦。无论是头痛持续的时间，还是头痛的程度，病人不说，医生无法知道。尤其原发性头痛的患者，医生完全靠与病人交谈获取疾病的信息。此时，病人应该配合医生，尽可能准确描述自己的病情，即使涉及一点个人隐私，面对医生时也不必隐瞒。 对于不符合诊断标准的病人，一定要多问几个为什么？临床上病情千变万化，同病异象，同像异病，一切皆有可能，切不可主观武断，草率诊断。切记，事出反常必有妖！ 褚晓凡教授 暨南大学第二临床医学院神经内科教授，主任医师，博士生导师。兼任香港大学深圳医院顾问医师。深圳市政府特殊津贴专家，深圳市高层次地方级领军人才。 擅长：脑血管疾病、头痛与头晕、重症肌无力、癫痫、帕金森氏病、周围神经疾病的诊断与治疗。 |
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