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阅读信息 难度：★★★☆☆ 类型： 字数：5,158 大家好，我是田更，今天我分享的主题为——萎缩性胃炎肠化生的功能医学管理。准备这个课题的初衷，是因为我个人在医疗工作中发现萎缩性胃炎和肠化生现象非常多见，也很频繁。在医疗指南中明确指出萎缩性胃炎和肠化生属于癌前病变，但在目前的临床治疗中，缺乏规范化的治疗思路和措施，因此，很多医生对它的看法也不尽相同。有的医生朋友认为，萎缩性胃炎会随着年龄的增大而出现，也被认为是一种老年病，或者是因为功能老化而出现的，针对这种情况，有菌杀菌，无菌就继续观察。但我认为这是很值得探讨的一种现象。今天，我通过功能医学的方式跟大家探讨，希望摸索出这方面的合理的管理方法。 内容分为三部分：
 图1：胃黏膜损伤不同阶段的示意图 图1反应了胃黏膜损伤的不同阶段，我们可以了解如何从健康的胃黏膜进展到胃癌的过程，图中我们可以看到健康的胃黏膜，受到损伤之后的胃黏膜，下一步进展就是浅表性胃炎，浅表性胃炎持续很长之后进展成萎缩性胃炎，萎缩性胃炎出现后，胃内的环境发生改变，最终导致肠化生，进而导致异常增生，出现失衡。如果出现高级别的增生，我们称之为原位癌，继续进展就会发展为胃癌。 正常健康的胃部“工作”非常辛苦，食物进入体内的第一关卡是通过口腔咀嚼，之后进入胃部，再进行大量劳作。胃黏膜保护主要有两个机制，第一层机制是黏液层保护，这是胃黏膜上皮细胞分泌的一种粘稠的糖蛋白，厚度大概是0.5毫米，主要起缓冲的作用，减少外界带来的刺激、损伤或破坏。第二层保护机制是：胃上皮细胞更新换代非常快，一般来说1-3天就能完全更新一次，这样就能够保证胃黏膜内有源源不断的新鲜的上皮细胞，而且新鲜的细胞可以分泌足够的粘液。也就是说，健康的胃黏膜是通过这2个原因来保障胃部在受到外界多种刺激后不出现问题。 虽然人体的结构设计的很精妙，但是随着生活习惯的变化，胃肠道黏膜不可避免的会受到严重的损伤。比如生活习惯中，爱吃火锅、辛辣、刺激性食物，饮酒、药物（如抗凝药）以及三餐不规律等都会造成胃黏膜损伤。当胃黏膜损伤大过它的修复能力后，胃黏膜就会逐渐受到影响，形成浅表性胃炎。在浅表性胃炎阶段，如果可以及时把不良的因素摒弃掉，仍是可以恢复健康的黏膜状态。但是，如果刺激性因素依然存在，胃黏膜的损伤和破坏就会继续加重，造成黏膜萎缩，就称之为萎缩性胃炎。 随着损伤的进一步加重，黏膜上层腺体受到破坏，会逐渐损伤到黏膜下层，就会导致腺体萎缩，形成萎缩性胃炎。当然，随着年龄的增加，这个问题会更容易出现。所以在某种程度上，也可以将萎缩性胃炎称之为胃黏膜老化的现象。但现在的问题是，老化的现象已经大幅度提前，本来会出现在六七十岁的老人身上的问题，现在往往在四五十岁左右的人群中也会出现。这个就是之前所提到的——损伤破坏性的因素，大过它的修复的因素。 出现萎缩性胃炎以后，胃内的环境就会发生变化，主要有两个原因。第一个原因是壁细胞，其主要生理功能是分泌盐酸和内因子。盐酸可以维持胃内的酸性环境，使PH值在1.5-2.5左右。内因子促进维生素B12的吸收，因为内因子的存在，可以让红细胞正常生长。第二个原因是主细胞，主要分泌胃蛋白酶原和一些胃脂肪酶，促进蛋白类食物在胃内的吸收。目前，主细胞可以通过血液检测，通过检测胃蛋白酶原1和2预测胃内腺体的状况。主细胞主要是维持胃内酸性环境，而萎缩性胃炎出现以后。主细胞就会消失或大幅减少。胃部的黏膜损伤进一步加重，同时胃内的PH值快速提升，在这个过程中导致的另外一个结果，是巨幼红细胞性贫血。 回顾组织胚胎学上的一个知识点，在组织胚胎发展到第四、五周时，人体的食管，胃部和小肠来自同一胚层——第三胚层的前肠，之后随着不同的信号刺激，逐渐形成食管、胃壁和肠道的细胞，这意味着，它们有一定的同源性，只是后来受到的信号刺激不同而表现出不同的样子。 回顾了这个概念之后，那我们就能非常容易地理解肠化生了，因为胃内的酸性环境变化，会接近于肠道的酸性环境，所以这个时候长出的腺体细胞会变得偏长一些，类似于肠道的一些腺体。单纯的化生其实没有特别大的危害，只是消化吸收会受到一些影响，这里面出现比较严重的一个问题是什么呢？胃部本身的胃壁黏膜细胞主要功能是分泌，帮助消化，而演变为肠道细胞的样子之后，它的主要功能就会发生改变，转化成吸收功能。所以我们可以简单的理解为，本来应该是分泌出去的东西，现在转化为吸收进来，导致很多毒素被吸收并堆积，形成恶性循环，胃壁黏膜就会更加无法生长，酸碱环境进一步提高。 当受到毒素、炎症不断的刺激，胃黏膜就会出现过度生长或是过度增殖，我们把它称为异型增生，或者是另外一个名称是胃上皮内瘤变。瘤变分为轻、中、重三类，其中轻度、中度的增生或者是瘤变，经过治疗后可以消退或是恢复。而高级别的瘤变，我们称为重度增生，也称为原位癌，必须治疗，一般情况下可以在消化道内镜中直接摘掉。  图2：萎缩性胃炎和肠化生的功能医学矩阵分析 我们把萎缩性胃炎和肠化生的所有相关的风险因素通过功能医学矩阵（图2）重新组织来看，大家可以发现，临床上考虑比较多的主要是关注消化吸收能力，也就是HP感染和胆汁反流。回到我们前面所说的有菌杀菌，有胆汁反流就要促进胆汁吸收。另外，部分萎缩性胃炎和肠化生是因为自身免疫性疾病所致，在临床上也会关注这一点。第三个方面的因素是饮食，腌制食品、高盐饮食、过辣过烫的食物损伤。除这三点以外，有些医生会考虑的更深远，他们会考虑到DNA错配、甲基化不足等。这是临床上惯常所考虑的四点。 功能医学通过七大系统把相关风险，包括前置、诱因等因素综合考虑，比较全面。首先在消化吸收能力上，除HP和胆汁以外，还有一个关键因素是肠道菌群失衡，肠道菌群影响HP，以及起到肠道免疫屏障的作用，维持自身免疫平衡，保护黏膜不受异常损伤。 与菌群失衡相对应的还有一个很关键的因素，这是功能医学方面耳熟能详的一个概念，但在临床上应用不多——肠漏。根据我现在所做的一些案例，包括一些信息的总结，基本上存在萎缩性胃炎或者是肠化生的人百分之百的都伴随肠漏，只是轻重程度不同罢了。如果存在肠漏就会有持续性的损伤，包括一些毒素的摄入，会导致身体的修复很缓慢。所以在调整的过程中，肠漏是不得不重视的一个关键性问题。如果不解决肠漏，萎缩性胃炎和肠化生很难得到修复和调整。 我们根据功能医学的角度，第三个关键的风险因素在于防御和修复能力，这部分我们一般考虑到的是炎症的损伤，自由基的破坏，一方面是氧化压力损伤，第二方面是脂肪酸的不平衡，抗炎和发炎类的脂肪酸之间的不匹配，以及脂肪酸所带来的黏膜的完整性。第三方面是慢性食物敏感，IgG造成的持续性的损伤和影响。 第四个功能医学上考虑的因素在于肾上腺的失衡。这里有一个很有意思的现象，在我观察并跟消化内科医生交流，以及查找文献之后发现一个现象，对于胃炎和肠化生这方面，普遍西医并不是特别重视压力的方面。随着HP的发现，临床上开始把HP作为胃损伤的主要关键因素，而把其他相关辅助因素如压力、情志等因素忽视。但是有很多中医，包括一些文献、案例、人群比对等还是在关注情志方面的因素，研究情志、压力和胃炎方面的关联。压力导致胃炎、肠化生主要是两方面的原因，一是压力过大会导致sIgA（分泌型免疫球蛋白a）的下降，这个指标下降会减少对于消化系统黏膜的保护能力，导致损伤破坏增加。二是随着压力的增加会导致体液-神经-免疫之间的不平衡，包括交感和副交感神经之间的紊乱，进一步增加炎症的表现。 第五个因素是通过广义的角度来讲，黏膜修复需要营养，也就是血液和氧方面，如果伴随一些循环系统的问题，比如糖尿病或其他微血管疾病，心肺功能偏差，会在一定程度上影响胃部供血供氧的状况。在这方面，我们会考虑到原发性疾病的问题。 第六个因素是生物转化，主要考虑到肝肾的原发疾病，如果存在肝肾问题，会导致毒素排出或是解毒能力下降，然后在身体内产生影响。 第七点是关于线粒体能量，线粒体能量产生不足的机制和其他几个因素不同，线粒体能量会导致萎缩性胃炎和肠化生，但在这方面占的分量不是特别大。但是它最主要的作用是会促进萎缩性胃炎或肠化往癌变的方向发展，这一点稍后我会详细解释。 除七大系统之外，还要考虑前置因素，也就是我们提到的基因错配，主要是考虑甲基化的因素。功能医学通过MTHFR基因来检测甲基化的功能状况，比临床上更加详细，我们可以根据它的功能状况个性化地确定补充的剂量和时间。另一个炎症基因cox2，关于这方面新的研究也比较火热，着眼面很广，稍后可以在下文继续了解。 以上是我们通过功能医学矩阵梳理了一下，不同的系统和萎缩性胃炎、肠化生之间的关联，以及功能医学和临床医学所考虑的差异点。 我尝试把刚才提到的五个因素通过列表更加清晰的展示给大家。 1.幽门螺旋杆菌（HP）感染 引起HP感染存在三个机制，第一个是破坏胃黏膜屏障，HP感染直接破坏黏膜，导致PH值升高，随着胃内的酸碱环境变化，会促进肠化生进展。第二个是干扰线粒体的活动，HP会导致线粒体的破坏，线粒体加速老化细胞的凋亡，如果凋亡出现紊乱，增生出现失衡，就会导致过度增生，从而导致肠化进展；第三是直接促进炎症基因COX2还原氧化酶基因的表达，COX2最终会导致花生四烯酸向前列腺素E2表达，造成持续的、顽固的炎症反应或损伤。目前针对HP我们没有特别的方法，就是四联杀菌。  图3：幽门螺旋杆菌促发胃癌的关键因素 2.肠道菌群失调 与HP感染相对应的是自身菌群的评估状况。菌群起着免疫屏障的作用，现代对菌群的研究越来越深入，菌群免疫占人体总免疫70%以上。当然，菌群不仅仅和萎缩性胃炎和肠化生相关，同时也在身体内多种角度产生着深远的作用。评估肠道菌群是否健康主要通过四个方面来反映：①菌群的多样性和分类学的指标。土壤的菌群生态越是稳定，就越是健康的良性菌群生态环境。②人体内正常中性菌的平衡关系。③乳酸杆菌和双歧杆菌之间的比例以及④丁酸菌之间的平衡。目前菌群评估都是通过16s检测。如果大家接触过这样的报告，可能会比较熟悉，有机酸检测菌群相对不如16s的结果直接。通过小范围样本总结萎缩性胃炎和肠化生患者的菌群，其特征是乳杆菌的比例普遍偏低，普雷沃氏菌的含量普遍不足，这是我发现最直接的规律，另外应该还有一些规律，有待日后观察和总结。我们把菌群当成一个调整的标志，当菌群恢复健康指标后，身体的健康免疫屏障就可以很稳固的建立起来。 3.免疫平衡 据我观察，食物敏感损伤所占比重比较大。根据小范围样本的总结，萎缩性胃炎和肠化生均伴有中度或重度的食物敏感，多数是患者喜欢和经常吃的一些食物，坚果、豆类、谷物都存在，但由于样本较少，所以也缺乏明显的统计学差异性。同时我也发现一个很有趣的现象，就是很少人对肉类和海鲜类敏感。食物敏感的普遍存在，也验证了肠漏这个现象的普遍存在。 4.COX2环氧化酶 花生四烯酸向前列腺素合成中的重要限速酶。大量研究发现，它在许多肿瘤中发挥着关键作用，比如胃癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌包括肺癌中都产生着一定的作用。也有研究证实，2型环氧化酶在胃癌的癌前病变的不同发展阶段的阳性表达呈现逐渐增高的趋势，在胃癌患者胃黏膜组织和血清中明显升高。在一项关于乳腺癌治疗的研究过程中，当时使用他莫昔芬，研究者发现一个很有意思的现象，他莫昔芬治疗的过程中发现很多患者胃黏膜的损伤，萎缩性胃炎和肠化生的状态突然发生了改变，开始出现恢复的迹象。研究发现他莫昔芬阻断了COX2的表达，称之为脱靶效应。通过这个现象再次证实COX2在萎缩性胃炎、胃癌的发展过程中有直接的作用。虽然现在我们对它认识有限，但是围绕它的方向一定能找到打开的“钥匙”。 5.线粒体能量 已知的机制是线粒体有一种凋亡途径，随着线粒体的能量不足，凋亡途径发生故障，导致老化的、损伤的、应该被淘汰的细胞无法凋亡，导致其继续存活，增殖失控导致异型增生。同时因为线粒体的能量不足，会导致原癌基因P53基因的调控抑制，P53基因开始活化增加表达。所以，线粒体能量不足是决定了目前状况癌变风险高低的关键因素。目前的肿瘤和功能医学治疗也开始越来越重视线粒体机制的关联。 其他因素还包括免疫风险因素、营养元素、高盐、腌制食品等，在此不再赘述。 未完待续，请继续关注：萎缩性胃炎和肠化生的功能医学管理（下） |
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