一张腹水涂片助临床找出疾病元凶

作者：杜永光、张弢

单位：河南大学淮河医院检验科

“检以求真，验以求实”，是我们每一位检验人要恪守的准则。虽然现在的检验科有着先进的仪器设备，提高了我们的工作效率，但是我们不能迷信仪器而缺乏判断，要认真对待每一份标本。特别是一些操作繁琐的手工项目，“收费便宜”、“麻烦”就是这些项目的代名词，有时候更不招人待见。然而正是这些手工项目，只要你用心对待，其结果就能为临床医生诊断疾病提供重要线索。下面给大家带来一例由腹水涂片助临床找出疾病元凶的小病例。

案例经过

病人，女，72岁。主诉：腹胀20余天

现病史：20余天前患者无明显诱因出现腹胀，伴纳差，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无反酸、烧心，无呕血、黑便，无发热、寒战、咳嗽、咳痰等不适。门诊以“1.肝占位2腹水？”收入院。

既往史：“乙肝”病史20余年，发现“肝硬化”10余年，未正规治疗。1年余前发现“肝癌”，行“肝部分+胆囊切除术”。“糖尿病”病史20余年。

入院后查体：T36.4℃、P101次/分、R22次/分、BP127/72mmHg。腹部膨隆，剑突下压痛、无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性；肠鸣音4次/分。肝脾肋下未及。

入院后实验室检查：

➤血常规：WBC6.72×10⁹/L、N%79.8%、L14.9%、M5.1%、E0.1%、B0.1%。RBC3.91×10¹²/L、HB110g/L、PLT318×10⁹/L。

➤生化:TBIL4.5umol/L、ALT16U/L、GGT15U/L、TP62.1g/L、ALB30.8g/L、CRP110.9mg/L、GLU8.03mmol/L。

➤肿瘤标志物：CA-125：391.8U/ml、CA-199：10.3U/ml、AFP29.51ng/ml、CEA1.36ng/ml

➤凝血功能：正常。

➤乙肝五项：HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+。

影像学检查：腹部CT：

1.肝硬化、门脉高压并侧支循环形成、肝Ca部分肝脏切除术后：腹膜污浊、结节状增厚，腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移性病变可能性大；

2.肝左内叶小斑片状略低密度影，性质待查；

3.腹腔积液、盆腔积液。

结合辅助检查，临床最先考虑还是肝癌复发，腹胀原因为肝硬化伴腹水。需抽取腹水明确病情。

患者随后抽取腹水送检。我们体液室老师对标本进行瑞吉氏染色，结果在镜下发现大量异常细胞，大小不一、胞浆浅蓝色、内含大量空泡，染色质细致。疑似淋巴瘤细胞，占95%。

案例分析

为了验证我们的猜想，利用科室现有条件，我们把标本在流式上做了个淋巴细胞亚群分析，结果显示该类细胞CD45+、CD19+，从而提示该类细胞来源于造血组织且为B淋巴细胞。

得此结果，我们随后和临床沟通，告知临床病人有可能是淋巴瘤。而临床结合我们的提示进一步为病人做了腹部MRI，果然有了新的发现：胃壁弥漫性增厚，不除外胃部占位性病变。必要时进一步胃镜检查。随后病人的胃镜活检检查如下：

最后诊断：胃非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）腹腔多发转移。随后给予患者R-miniCHOP化疗。

总  结

该病人由于入院时有肝硬化、肝癌的病史，所以对于腹水原因临床可能最先考虑与此有关，而不会第一时间考虑到其他疾病。

但是我们检验科通过腹水常规涂片发现了异常细胞为临床诊断提供了重要线索，顺藤摸瓜，最终病人得以快速明确诊断。

针对现在的检验科大多向现代化、自动化、信息化方向发展，而逐渐忽视了基础的手工检验，然而本病例给予了我们提示：“镜检”作为检验人员的基本功仍然是检验科不可或缺的一部分。

张弢副主任技师点评

检验科胸腹水常规作为脱落细胞学检查的一部分能够为临床提供非常重要的信息。但由于各种各样的原因，相当多的医院对于常规分析仅限于红白细胞计数和大致的分类，这无异会漏掉很多细菌学丶细胞学方面的重要信息。该病例从腹水中发现淋巴瘤细胞从而在临床上很快得以确证就是一个非常好的明证。检验科胸腹水常规完全可以发挥学科优势，从常规、生化、组化、免疫组化、流式分析等方面优势组合，为临床提供更准确、全面、及时的结果，更好地结合临床，为临床服务。

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