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患者，男，77岁。2009年5月3日入院。 主诉：反复胸闷气促4个月，加重伴尿量减少、恶心呕吐1周。 既往史：原发性高血压、冠心病、糖尿病10余年，糖尿病肾病5年。患者半年前因前间壁心肌梗死，曾住院治疗，发现慢性肾功能不全失代偿。 近1周来，患者胸闷加重，尿量减少，恶心呕吐，大便困难，夜间阵发性呼吸因难。 体格检查：体温37℃，心率45次/min，呼吸24次/min，血压165/80mmHg； 半卧位，呼吸急促，口唇发绀，颜面肢体水肿(+++)，颈静脉怒张； 心浊音界扩大，心音强，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音； 双下肺呼吸音消失，叩诊呈浊音，两肺均可闻及湿啰音； 腹部膨隆，移动性浊音(++)； 双肾区叩痛弱阳性；下肢水肿(++)； 神经系统检査(一)。 B超检査：心包、胸腔、腹腔积液，双肾萎缩，心界扩大。 X线胸片：右下肺纹理模糊，心影扩大。 心电图检查：窦性心动过缓(心率42次/min)，左前束支阻滞，一度房室阻滞，V₃、V₄导联异常Q波，部分T波改变。 血常规：Hb 80g/L。肝功能正常，血浆白蛋白 35.2g/L。 肾功能：血肌酐438μmol/L，尿素氮22.27 mmol/L。内生肌酐清除率6.81%。24小时尿蛋白2.8g/L。 尿常规：蛋白质(++)。 入院诊断为：慢性肾衰竭、原发性高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病肾病、肺部感染伴慢性心力衰竭急性发作、心动过缓。 入院后：即予抗感染、利尿、降压、控制血糖、纠正酸中毒、吸氧等多种措施。 入院第2日：患者病情进一步加重，尿少，面色黧黑，彻夜端坐呼吸，腹隆而下肢水肿，咳嗽，咳吐白色泡沫痰，时呕哕，大便不下。 舌脉：舌质淡白、舌体胖大，舌苔白而润滑、中根部苔厚腻、微黄，脉沉、迟、结代。 心电监护：心率38~42次/min。 急邀心内科会诊，建议安装心脏起搏器，并透析治疗。但是患者拒绝以上治疗方案。 为确立下一步治疗方案，组织全科讨论。 医师A认为，想者目前的病情可以概括为两个主要方面，一是心血管方面，包括高血压、冠心病、心力衰竭，而且又出现了严重的心动过缓，导致循环血量的进一步下降。 二是肾衰竭，致滤过和排泄障碍，引起尿量的减少。两者互为影响，更加剧了心、肾功能的衰竭。 从中医角度分析，前者是心阳不足，心主血脉的功能障碍，所以出现舌质淡白而舌体胖大，舌苔白而润滑，脉沉迟结代。 可以用麻黄附子细辛汤治疗。后者是肾阳衰败，主水无权，水停为饮，饮邪肆逆，逆心肺、犯胃肠、溢肌肤，所以出现气急、咳嗽、吐白色泡沫痰、时呕哕，以及腹膨、肢肿、便秘等症状。治疗可以用温脾汤。 医师B认为，温脾汤虽能温补脾肾而攻下寒积，但此患者之大便不下之因，却是阳衰饮停、气机受阻，而非热毒内积，也不是饮邪化热。 所以不宜用大黄之苦寒攻下，否则极易导致阳由衰而转脱。 张景岳有“元气虚极者，不可泄”之诫。因此，不主张使用温脾汤，而建议使用真武汤，加半夏、车前子、葶苈子。 医师C认为，以上两位医师的意见在心、肾阳虚这一点上是一致的，分歧在该不该使用大黄这一点上。 虽然元气虚衰者不宜泄下，但如果在温阳扶元的基础上，适当加用一些通下药物也是可以的，特别是在具备邪毒阻滞、腑气不通的情况下，若能适时通下，常可使病情改观。 新加黄龙汤、温脾汤就是这方面很好的例证，如在给患者口服扶元和胃、化痰降逆中药的基础上，再辅以含大黄制剂的中药保留灌肠，既扶正、又祛邪。 医师D认为，通过上面的讨论，大家确认患者具有心肾阳气虚衰这一基本病机，但在对于不大便的处理上，尚存分歧。 一种意见认为，是邪毒积聚，需要攻下，但是在温阳扶元前提下的适度通下，这样有助于病情改善。 另一种则认为，此时的不大便仅仅是机体阳气虚衰、饮邪停留而引起的气机阻滞，无须攻下，只需要温补心肾阳气，通阳化饮，则腑气可通。 本人同意后一种意见，患者虽不大便，但无所苦，再观患者虽腹膨隆，但按之柔软，若联系到患者这一个多星期以来进食甚少，即或少许进食，也大多因恶心、呕吐而出，无宿食可积。 其次是患者的舌象滑润而不腻不厚，亦非有积之象。 第三，患者的脉象也不支持有积。因此，不支持使用大黄，也不同意用灌肠法。患者目前不能平卧，灌肠操作难度较大，况且又会增加腹腔压力，更不利于纠正心力衰竭。 具体方药可用真武汤加人参、肉桂，一方面加强扶元补气之カ，另一方面还可增强通阳化饮之力。 根据讨论结果辨证处方如下： 辨证：心肾阳气衰败、三焦气化失司，饮邪凌心犯肺、逆胃溢肤。 处方：【真武汤加味】。 制附子(先煎1小时)30克，白术12克，茯苓30克，生姜10克，白芍10克，汉防己15克，车前子(包煎)60克，法半夏12克，生晒参10克，桂枝10克，肉桂粉(冲服)3克。 每日1剂，水煎分服2次。 其余西医治疗同前。 服药2日后，患者心率增加到50次/min。 服药4剂后，心率增快至60次/min左右，尿量增多，水肿减退。 此后以真武汤、温脾汤，或六君子汤、苓桂术甘汤加减化裁，调理半个月，患者血压稳定在140/86mmHg左右，心率稳定在60次/min左右，心包、胸腔、腹腔积液基本消失，已能平卧。 5月23日：查血肌酐406 μmol/L。 患者于5月24日出院。每月随访1次，至2009年10月，病情稳定。 |
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