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临床统计显示，约90%以上的慢性肾脏病患者皆呈现出脾肾虚衰的证候，可见从脾肾入手，是辨治此病的关键。 慢性肾脏病有阴虚和阳虚之别，阴阳偏盛偏衰，要根据舌诊和脉诊确定，然后有针对性地调理其阴阳失调，以达到阴阳的状态，则疾病自愈。 综合来看，慢性肾脏病属于本虚标实，纯补纯泻皆不适宜，治疗必须针对病情缓急，急则治标，缓则标本兼顾。 从脾肾论治慢性肾脏病水肿 慢性肾小球肾炎、肾病综合征症患者，若脾肾阳虚无力温运水湿，水湿内停泛溢肌肤，则见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，或水肿反复发作，伴精神萎靡，面色晦暗，畏寒肢冷，腰痛，脘腹胀满，小便少，大便溏或溏而不爽，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。治疗宜温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。 慢性肾病湿热阻于中焦，则见周身水肿，且以腹水为重，症见腹部膨满，腹水明显，伴口干纳少，胃脘胀满，恶心呕吐，五心烦热，大便秘，小便不利，舌体胖大，舌质红，苔白厚腻，脉弦滑或弦数。方用东垣中满分消丸衍化之和中消胀饮。 肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见中度或轻度水肿，形寒肢冷，腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，四肢困重，头昏沉，口干渴，胸腔或胃脘灼热，小便不利，大便不实，舌红，苔燥，脉沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错，这是临床比较常见的证型，方用花粉瞿麦汤清肺健脾温肾。 从脾肾论治慢性肾脏病蛋白尿 肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，伴面色萎黄，体重倦怠，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，舌质淡，苔薄黄，脉弱。方用升阳益胃汤加减。 肾气不足，固摄失司，精微外泄，致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，伴腰痛腰酸，或遗精滑泄，夜尿频多，尿清长，头晕耳鸣，倦怠乏力，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味。 从脾肾论治尿血 慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病症见尿血日久不愈，兼见腰痛，腰膝酸软，手足心热，神疲乏力，气短心悸，头晕耳鸣，小便黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数，为肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气虚失于固摄。方用知柏地黄汤加党参、黄芪等补肾益气清热，凉血止血。 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎病久耗伤肾阴，同时兼夹内热瘀滞，以肉眼血尿或镜下血尿为主要症状，伴尿涩痛时作时止，头昏腰酸，五心烦热，倦怠乏力，舌红苔白少津，脉细数。治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤，补虚、育阴、固脱、清热、化瘀同用。 慢性肾小球肾炎、IgA肾病病程日久，血尿顽固，反复不愈者，症见全身乏力，体倦气弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉沉弱或沉细无力，此为气虚血失统摄不固，方用固冲汤化裁组成益气补肾固摄合剂。 从脾肾论治慢性肾衰竭 慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。 张琪老师临床治病，将科学理念与中医思维相融合，整体把握疾病发生发展规律，突出辨证论治的个体化诊疗特点，使理法方药有机统一，经方与时方应用并举。 向张琪老师学习的过程中，我认识了许多病，会辨了许多证，会用了许多方药，然而更重要的，是努力学习他总体把握、将人的生命、健康、疾病规律与中医诊疗规律相结合。 此外，更重要的，是学习老师的医德。我一直认为，张琪老师是“仁者寿”的典型代表。现已94岁高龄的他，讲座1小时，仍然神清气爽、言语流畅。在他身上，真正体现了“立德高寿”这一命题。 黑龙江中医药大学基础医学院院长 姜德友 张琪教授倡导经典思维方法，倡导经方简、普、效、廉的使用理念，强调“学以致用”，临证果敢用药救治危厄重病。其应用经方治疗疑难杂症效如桴鼓，堪称临床擅用经方之楷模，为当代龙江医派之旗帜。 张琪教授在运用经方时，常强调以下几点。 抓主症，不忘兼症次症，善方证对应。张琪教授认为，主症系疾病临床表现中居于主导地位的症候，根据主症而制定主方，每一方都有与之相适宜的主症，只有掌握住主症，不忘兼症次症，才能从错综复杂的疾病中找到病机核心，从而给予恰如其分的治疗。 善化裁经方、活用类方，扩大经方使用范围。张琪教授善于在经方的基础上加减变化，使之更符合病情，切中病机，凡内、外、妇、儿各科常见病及疑难杂病，皆相适用。同时，“方之治病有定，而病之变迁无定”，其对仲景桂枝汤、麻黄汤、柴胡汤、栀子汤、承气汤、泻心汤、白虎汤、附子汤、陷胸汤等类方运用尤有心得，观其验案，所处之方既有经方之骨，又有自出机杼之肉。 善用合方。张琪教授针对复合病症，善用大方复法。对病机错综复杂者，常以经方、时方、经验方、自创方交互组合使用，并注意各方所针对的不同病机合理配伍，故每起沉疴。 黑龙江中医药大学附属第一医院党委副书记 谢宁 张琪教授治肾水不足、心火亢盛、水火不济、阳不入阴之不寐者，症见心烦不寐、口燥咽痛，舌红少苔，脉细数等，方用黄连阿胶汤加味。 心肾两虚、气血亏耗、神志不宁之不寐者，症见心烦不寐、倦怠乏力、腰膝酸软、耳鸣、五心烦热、口干，舌红苔黄，脉弦数，方用十四友丸化裁。其他如磁石、赭石、珍珠母、牡蛎等亦可选用，寓补于潜，疗效益佳。 心阴虚之不寐者，症见神志不宁、心烦不寐、怔忡、自汗，舌红，脉细数等，方用百合地黄汤合甘麦大枣汤，方中重用生地，并加龙骨、牡蛎以潜阳；若大便秘结者，可加大黄，便通则睡眠随之好转。 肝虚血失所藏，血不藏则烦不得卧之不寐者，症见久病体虚，虚劳、虚烦不得眠，方用酸枣仁汤。用此方时，酸枣仁宜重用至八钱或一两。 痰迷心膈，心胆虚怯之不寐者。症见惊悸、怔忡、不寐，恶梦，自汗，心悸短气，可心胆同治，方用十味温胆汤。此方一方面益心胆，一方面除痰气，可加石菖蒲、郁金以开窍；有热者，加黄连清热；大便秘结者，加大黄泻热通便。 血瘀，病在心肝，神魂不得藏而致不寐者，症见心烦、胸胁满，短气不寐，口唇紫，舌紫或有瘀斑，脉弦或弦滑，方用血府逐瘀汤。张琪教授用此方时，若见痰瘀互结化热之征，则加黄连、郁金、石菖蒲，清心热、开窍舒郁，其效弥彰。 黑龙江省中医药科学院肾病科主任 张佩青 活血化瘀是中医学的一个重要治则。血瘀的病因有气虚、气滞、因寒、因热、痰湿、水蓄、风气之不同，临证时须辨证求因，审因论治。 张琪教授善用活血化瘀法治疗五脏疾病及内科杂症，尤其在治疗肾系疾病时运用灵活，每收良效。兹介绍如下。 活用活血化瘀法治疗慢性肾小球肾炎。张琪教授常用的活血化瘀药物有丹参、桃仁、红花、赤芍、当归、益母草、刘寄奴、三七、蒲黄、泽兰等。 凉血化瘀法治疗IgA肾病之血尿。张琪教授自拟清热解毒饮：生地黄、玄参、黄芩、焦栀、桃仁、大黄、银花、连翘、茅根、小蓟、侧柏叶、甘草。 清热活血止血法治疗紫癜性肾炎。张琪教授喜用大黄与桃仁配伍，尤其是对屡用激素而有瘀热之象者，允为首选。 利水活血法治疗肾病综合征之水肿。张琪教授擅用大黄甘遂汤加味（大黄、甘遂、茯苓、泽泻、猪苓、川连、黄芩、白术、桃仁、槟榔、二丑）治疗实热血瘀与水饮互结之高度水肿者。 活血化瘀法治疗慢性肾衰竭。瘀血是慢性肾衰竭的病机之一，血瘀证是慢性肾衰竭常见的证候，常贯穿该病始终。张琪教授治疗慢性肾衰竭的常用活血化瘀法有：补脾肾活血化瘀法、活血化瘀解毒法、活血化瘀通腑法、活血化瘀化浊法和活血化瘀养血生血法。 活血通淋法治疗尿路结石。张琪教授认为，在强调湿热证贯穿疾病始终的基础上，尤应重视的是凡结石停留处，必使气血阻遏，故调理气血，活血通淋，是治疗该病之本。 早期 糖尿病肾病早期主要以气阴两虚证多见，常兼夹瘀血证。基本用方为参芪地黄汤加味。其中，气虚症状重者，可加重黄芪、人参用量；另可适当加入活血化瘀之品。 临床糖尿病肾病中期以脾肾两虚为多见，以水肿或蛋白尿为主，并常兼夹湿热、水湿、瘀血等证。 水肿为主者，分为3型。其中，脾肾阳虚型，用真武汤与参麦饮加味；肺热脾虚肾寒型，用瓜蒌瞿麦丸加减；三焦水热型，用疏凿饮子加减。 蛋白尿为主者，分为4型。其中，气阴两虚型，用清心莲子饮加味，其中，黄芪用量须大方能有效，常用30～50克，个别病例用100～200克；脾胃虚弱型，用升阳益胃汤加减，该方用防风、羌活、独活等祛风药，张琪教授认为，风药必须与补脾胃药合用治疗蛋白尿方能取效；肾气不固型，用参芪地黄汤加味；湿毒内蕴型，用自拟利湿解毒饮，方药组成：土茯苓、萆薢、白花蛇舌草、萹蓄、竹叶、山药、薏苡仁、滑石、通草、白茅根、益母草、金樱子。 肾功衰竭期 张琪教授认为，无论外感或内伤疾病，最终均会伤及气血，故治病之根本在于辨治气血。 治气病三法与治血病三法 张琪教授提出，冠心病气病当用补气、调气、疏气三法，血病当用补血、行血、止血三法。针对气虚证，其自拟益气养心汤，重用人参、黄芪补气。对于血虚证，则以四物汤加减。同时强调，血虚证不能单纯补血，尚需补气，气壮则能纳、能化，血液可源源而生。对于气血两虚者，常用归脾汤、人参养荣汤、八珍汤、圣愈汤等加减治疗；气虚血瘀者，则以补气为主，辅以活血通络，从而达到气旺血行之功效。 重视血瘀，化瘀有度 张琪教授十分重视血瘀学说，但不主张一味用猛药活血破血，否则不仅无效，反而促进病情恶化。 临证中，对于气阴两虚血瘀内阻的冠心病，张琪教授喜用由生脉饮合血府逐瘀汤化裁的芪麦化瘀汤或黄芪桂枝五物汤加活血药进行治疗。合并心衰者，则常用附子汤或真武汤加活血药。 治疗心病，兼顾他脏 因人因时因地治宜 本文为中国中医药报原创内容，如有转载请注明转自中国中医药报微信（cntcm1989)
编辑：朱蕗鋆
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