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长,“久病入络”,“久病必瘀”,瘀阻肾络,精气不能流畅,壅而外溢,精微下泄亦形成蛋白尿。有学者指出,肾脏原发性损害中的肾小球阻塞,肾组织缺血与缺氧及其对全身影响,与产生“血瘀证”有共同之处。现代医学认为,免疫性损伤和肾血流之障碍为其两大发病机制。因此,从调整免疫功能、肾脏血循环入手,在治疗中以健脾补肾、益气活血为主。现代药理研究证明,健脾补肾药可提高人体细胞免疫,活血化瘀药可以提高肾血流量,改善肾微循环和高凝状态,减少血小板凝聚,从而促进已损组织的修复,提高临床治愈率,降低复发率[1]。其实,瘀血在慢性肾炎的发生、发展过程中贯穿于始终,临床除了肢体浮肿外,常见皮下瘀斑,面色晦黯,皮肤粗糙,舌质胖黯或舌边有瘀点,脉沉或细涩。瘀血多见于本病迁延不愈、肾病综合征、慢性肾功能衰竭和继发性肾病阶段,故中医辨证以脾肾虚损为本,湿热相杂、瘀血内阻、复感外邪为标。临床用活血化瘀类方剂对瘀血内阻证型的治疗已成共识。 血与水在病理上相互影响,相互为病。《素问·调经论》:“孙络水溢,则经有留血。”《灵枢·百病始生论》:“凝血蕴裹而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”活血与利水相伍应用,相得益彰。由于血与水在生理病理上具有相互联系,互为影响,临证有“因水病血”或“因血病水”,水血互结而成水肿的特点,对于水湿和瘀血并存的病证,给予活血与利水相互配合应用。《金匮要略》中的滑石白鱼散、蒲灰散就是具有化瘀利窍,清热利湿的作用,治疗膀胱湿热与瘀相合的小便不利、尿道疼痛、小腹急痛之病症。其他如当归芍药散、大黄甘遂汤、桂枝茯苓丸、当归赤小豆汤等均是活血与利水相伍应用的范例。桂枝茯苓丸是治疗妇人素有癥块 的方剂,今人多取其活血化瘀、缓 消癥块之功治疗妇女子宫肌瘤、卵 巢囊肿等疾病。针对慢性肾炎“血 瘀水停”的病机,临床亦可用化瘀 利水消肿之法治疗。因本方具有化 瘀利水消肿之功。方中赤芍、丹皮、 桃仁活血化瘀;茯苓健脾渗湿,利 水以消肿;桂枝外则解肌表,内则 温阳化气,助膀胱以化气行水,温 通经脉;桂枝通阳亦助桃仁、丹皮、 赤芍化瘀之力。全方虽以化瘀为 主,但又顾及利水,瘀水同治,相得 益彰。临床应用本方可加泽泻、大 腹皮以增强其利水效果,或酌加全 蝎、水蛭、益母草以增强其通络活 血化瘀之功,则疗效更为显著。 3灵活运用经方,对证辨证治疗 慢性肾炎常见蛋白尿、血尿、 水肿、高血压等病证表现,其证型 又有多种,因此临床治疗必须分清 证型,分析病机性质,针对具体情 况灵活应用经方。例如: 表现为脾肾阳虚而水气泛滥, 浮肿明显的可以真武汤为主治疗, 或合用五苓散(己如上述)。若表现 为肺肾气虚,见面浮肢肿,面色萎 黄,少气乏力,易于感冒,腰脊痠 痛,舌淡苔白,舌边有齿痕,脉细弱 等脉症,可用防已黄芪汤加味。因 本方具有利水消肿、益气固表的作 用,不仅能有效地治疗肺肾气虚水 肿,而且黄芪补气固表,提高机体 抵抗能力,使患者减少外感次数, 以免肾病反复发作,此时黄芪用量 宜加大,一般不少于30g,可逐渐 用至50~90g。为了增强利水消肿 疗效,运用本方可适当加泽泻、车 前子、白茅根等药。若表现为肝肾 阴虚而水热互结,膀胱气化不利, 见肢体水肿,小便不利,口干咽燥, 手足心热,腰膝痠软,或见尿血,舌 红苔少乏津,脉沉细数等脉证,亦 多见于慢性肾小球肾炎,或继发性 肾病患者。此为阴虚火旺兼夹湿热 而为水肿,当选用猪苓汤治疗,具 有育阴清热,利水消肿的作用。方 中阿胶不仅滋阴润燥,还有止血作 用,所以对慢性肾病和继发性肾病 既有水肿,又有血尿者尤为适宜; 滑石清热利水;二苓、泽泻利水消 肿。全方清热利水而不伤阴,滋阴 润燥而不助湿。此外,慢性肾炎常 见的蛋白尿,每呈持久性存在,成 为临床治疗上的棘手难题,治之之 法,亦可参照温补脾肾、活血化瘀、 宣利泄浊的治疗原则,分别从风、 湿、瘀及脾肾等着手。从风治疗是 因为慢性肾炎因外感风邪,由表入 里,或入里化热,内扰及肾而致病 情加重,尿蛋白增多,治当疏风宣 肺,通调水道,清热利湿为主,方选 麻黄连轺赤小豆汤或越婢汤加味; 从湿治疗是由于慢性肾炎病位在 脾肾,脾的运化功能失职,致水湿 内停,影响肾之封藏功能,迫精外 出而见蛋白尿,此时治当运脾利 湿,苓桂汤类方、防己黄芪汤等均 可加减选用;从瘀治疗是因瘀血阻 滞影响肾脏开合封藏功能,肾失开 合,精微外漏,导致顽固性蛋白尿 持续不消,治当活血化瘀,从根本 上截断虚、瘀、水交互作用形成的 病理性恶性循环,促进疾病的逆 转,可据证选用桂枝茯苓丸、桃核 承气汤等方;从脾肾治疗是因本病 迁延日久,必然导致肾脾二脏的虚 损,使肾不主水与藏精,脾失运化, 从而使水肿、尿蛋白持续难消,这 是本病的根本,当采用滋补脾肾、 补肾壮阳之法,方如真武汤、八味 肾气丸等。 参考文献 [1]李月英.中医辨证治疗慢性肾炎[J]. 中国民康医学,2007,19(7):534. (2009-02-17收稿/编辑林江/ 杨继峰) 103·41· (总) |
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