肾炎蛋白尿

HYL3593 2012-03-03

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养阴益肾治疗慢性肾炎蛋白尿78例

操贤才　程仕泉　金京娥

　　近5年来我们以六味地黄汤合水陆二仙丹加黄芪、仙灵脾为基本方,治疗难治性肾性蛋白尿78例,获得了满意疗效,现报告如下。
　　一般资料
　　本组中男性47例,女性31例；8～16岁者12例,31～50岁者47例,51岁以上者19例；病程6 个月～2年27例,2～4年33例,4年以上18例。
　　78例慢性肾炎患者均按1985年第二次全国肾病专题学术讨论会和第二届全国肾脏病学术会议讨论修正的方案,确诊为慢性肾炎,分为肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚4型。
　　治疗方法
　　根据本病病变部位在肾,大量蛋白从尿中丢失,是肾功能损害的主要表现,在立法上拟养阴益肾为主,用六味地黄汤合水陆二仙丹加黄芪、仙灵脾为基本方,根据阴阳虚损之程度以及标实兼证表现,权衡加减。
　　治疗效果
　　疗效标准:根据国家中医药管理局1987年制定的20种疾病临床研究指导原则之“中药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则”,分为完全缓解、基本缓解、好转和无效4级。
　　本组经治疗完全缓解29例,基本缓解34例,好转8例,无效7例,临床总有效率91%。
　　典型病例
　　刘某,男,45岁,1995年11月25日初诊。患慢性肾炎6年,现双下肢浮肿,按之凹陷难起,腰膝酸痛,纳差,神疲体倦,口干不欲饮,尿少,舌质淡红,苔黄厚,脉沉细而数。尿分析结果：蛋白( )、潜血()，常规：红细胞()、颗粒管型少许。中医诊断为水肿,辨证为肝肾阴虚,湿热内蕴。西医诊断: 慢性肾炎,肾病型。法以养阴益肾,摄精止漏,兼清湿热,用基本方加蒲公英、蛇舌草各20 g,白茅根30g,连翘15g,服药7剂,浮肿明显减退,精神食欲好转,尿分析复查:蛋白()、潜血(± ),继以原方10剂,尿蛋白(+)、潜血(-)。再以上方加白术、苡米,脾肾双补,服药10剂,尿检各项指标正常,临床症状消失。随访2年余无复发。
　　体会
　　《诸病源候论^.水病身肿候》曰:“水病者,由脾肾俱虚也”。脾肾虚弱,脾失升清之能,以致精气下泄；肾失封藏之职,而使精关不固,是导致蛋白尿的主要病机。基本方养阴益肾,摄精止漏。方中熟地补虚疗损；萸肉《医学衷中参西录》谓其“大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱”；山药甘平无毒；茯苓健脾利湿；泽泻利水而不伤阴。《金匮要略》谓“血不利则为水”,丹皮活血化瘀,能够改善高凝状态,降低尿蛋白。张景岳称“善治精者,能使精中生气,善治气者,能使气中生精”,仲景提出“治水必先治气”,黄芪既补脾气,又益元气,以补气之专功见长；仙灵脾具补肾填精之功；金樱子、芡实摄精止漏。偏阳虚者,选加熟附片、桂枝温阳化气；偏阴虚者, 可选加二至丸加强滋阴固肾。本证往往虚实兼见,浊瘀并存, 因此应根据标证的轻重缓急,动中求变,变中求证,动态地认识标与本的关系,扶正不忘祛邪, 祛邪而更好地治本。
　　笔者体会:①要注重风邪对本病的影响:风邪侵袭可使肾炎蛋白尿长期不愈,或加重或重发。因此肾炎始末不离风,祛风勿拘早晚。风邪在表,偏风寒加麻黄、防风、辛夷花；偏风热加牛蒡子、银花、连翘；深入经络则选加蝉蜕、全蝎、地龙、蕲蛇、乌稍蛇等虫类药入络搜风,对久治效差的蛋白尿确有效果。②不可忽视湿热的因素:湿热伤肾是肾病病理的基本特点,有人指出“没有湿热就没有慢性肾炎”、“湿热不除,蛋白难消”。对于湿热的治疗主要是“清”、“化”、“利”,“清 ”就是清解邪热,包括内生和外感之邪热,“化”就是芳化内蕴之湿浊,“利”就是渗利水湿, 使湿有出路。这样热解湿行,清浊自分,对尿蛋白的消除,病情的恢复,都是有益的。通常选用蒲公英、白花蛇舌草、荷叶、佩兰、石韦、车前草、茅根、鱼腥草等。 ③瘀血的存在亦是慢性肾炎过程中一个重要的病理因素,前人早有“久病及肾”、“久病多瘀”、“水病及血”之说。近年来诸多学者研究,运用血液动力学、血液流变学检测手段,发现慢性肾炎患者大都有血液粘度升高及微循环障碍,证实慢性肾炎确有瘀血的存在。由于血脉凝涩,血流变慢,继发肾小球滤过率下降,以致精微物质不能被吸收,蛋白从尿中丢失。辨证分析应从微观入手,但宏观辨证无论有无瘀血,治疗不可单纯固涩。可仿效唐容川“见血休止血”之论,以基本方适当加入活血化瘀药。此法符合前人“血水同求”之理,有助于肾阴、肾阳的化生,促进废用的肾单位及肾功能的复常,临床多选用丹参、赤芍、益母草、泽兰、红花、桃仁、水蛭等药。
　　④情志方面的因素亦能令蛋白尿持续不退,若肝木疏泄太过,将“子盗母气” ,出现肾失封藏的病变,表现情志抑郁,胸胁胀痛等症状。选加柴胡、杭芍、川楝子、黑山栀、青皮、枸杞、女贞子、旱莲草等调肝养肝药物,使肝气条达疏畅,脾胃始得健运,全身的气、血、水液方可各循常道,尿中蛋白亦必随之消退。又从肺论治有固表驱邪、宣通肺气、通调水道、消除水肿之效,有助于肾脏恢复其正常封藏功能,减少精微蛋白流泄,间接保护肾功, 亦即治本之策。临床可根据症情选用麻黄、杏仁、桑白皮、辛夷花、山药、冬虫草等药。