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孙伟教授是江苏省中医院肾内科主任、教授、主任医师、博士研究生导师，从医20余年来孜孜不倦，潜心研究，汇通中西，执简驭繁，将慢性肾脏病的病机高度概括为“肾虚湿瘀”，立益肾清利活血为法治疗慢性肾脏病。 立法依据 慢性肾脏病先天主因肾虚，后天与五脏相关。原发性疾病与肾最为密切，继发性病变则因他脏及肾。临床上常见虚实夹杂，标本同病。本虚指肺、脾、肾功能失调及气、血、精、阴、阳的亏虚，但肾气不足为其根本。肾虚即肾气亏虚，体质薄弱，肾的气化功能不足。 慢性肾脏病的发生，内因是主因，外因是诱因。临床上常见的标证诱因有外感、情志、瘀血、水湿、热毒、湿热等，但以瘀血内阻和湿热壅滞影响最大。外湿主要由于环境、饮食、药物、外感等，内湿主要因为脏腑功能的紊乱。外感热毒与水湿胶结，饮食厚味、过度进补而滋生湿热，长期服用激素导致机体阴阳失调、真阴耗损，阴虚及湿盛体质等均可造成肾炎湿热证。湿热内蕴，久必伤肾，湿热留着肾府则腰痛；影响肾之封藏，则精气下泄，尿中出现蛋白。湿热伤及肾中血络，脉络破损，血不归经则见血尿。湿热伤肾有以下几点：湿热易与热毒兼夹为患、湿热之邪常深蕴于肾、湿热阻络致瘀、湿热久留伤正湿热迁延日久，耗气伤阴。湿热既是病因，是病变进展的病理产物，同时又是证候表现。 “内结为血瘀”、“离经之血为血瘀”、“久病入络为血瘀”、“污秽之血为血瘀”，瘀血的产生，肾络的瘀阻可由多种原因引起，但以脏腑功能紊乱为主。慢性肾炎病变过程中出现的血流动力学变化、内皮细胞的功能改变、炎症纤维细胞的活化等，以及细胞外基质成分过度积聚和肾间质纤维化等这些各种肾脏病发展至终末期的共同病理改变，均符合中医理论肾络瘀滞，瘀血阻络，固定不移等瘀血特点。 总之，慢性肾炎病因病机复杂，总属本虚标实之证，脏腑功能紊乱，气血津液输布、运化障碍而产生的水湿、瘀血相互交阻，滞停于体内，留而不去，因虚致实，因实致虚，互为因果，使病情迁延反复，缠绵难愈。肾虚为发病之本，湿瘀互结是本病进展和加重的重要病理因素。肾虚为本，湿热、瘀血贯穿始终。 临证运用 1.益肾扶正，兼顾五脏 肾精转化为肾气，肾气包括肾阳和肾阴，其中肾阴是肾脏功能活动的物质基础；肾阳是肾功能活动的动力。肾阴虚证，是肾脏阴液不足表现的证候。肾阳虚证，是肾脏阳气虚衰表现的证候。益肾法即维护肾气，扶正固本，避免触发因素。具体有滋阴补肾法、补气养阴法、滋补肝肾法、滋阴降火法、滋阴潜阳法、补气温肾法、温补肾阳法、阴阳并补法、补肾益精、补益肾气等。 五脏相关，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾中阴阳严重亏虚，累及他脏，出现其他脏腑功能异常的表现。故治肾的同时应兼治其他脏腑。肾病及心，心肾同治可分为温肾助阳、补气利水，交通心肾，滋阴降火。肾病及肺，肺肾同治可分为补肾清肺、益肾纳气、滋肾润肺等。肾病及脾，脾肾同治分为：温补脾肾，健脾益肾、补气行水，滋养脾肾。肾病及肝，肝肾同治可分为滋阴潜阳、滋养肝肾等。 常用益肾平补之品：旱莲草、女贞子、厚杜仲、川断肉、山萸肉、枸杞子、桑寄生、菟丝子等；阳虚明显者选用炮姜、肉桂、淡附片、仙灵脾、威灵仙；健脾益肾常用药：生黄芪、潞党参、炒白术、怀山药、薏苡仁等；苔腻者多用党参、泽泻、苍术、藿香、佩兰；肝血不足者，滋养肝肾多用炙黄芪、炒当归、赤白芍、阿胶珠、制首乌、山萸肉等。临床上气阴两虚型患者多见，用药宜甘淡平和，忌温燥及苦寒之品，即便使用也应短期运用，中病即止。对于已出现肾功能损害者，宜慎用辛热温阳之品，因此类药物可促进分解代谢，加重氮质潴留。
2.清利活血，阻断进展 治标分清湿与瘀，祛湿当分湿重热重。清利即清湿热、利小便（减少炎症刺激、抑制炎症介质、调节免疫反应等的释放）；常用利湿法有：疏表利湿法、利水渗湿法、清热利湿法、活血利湿、攻下利湿、温阳利湿、滋阴利湿、健脾利湿法等。清利当分清病位，区分上中下三焦及肺脾肾的不同。一般来说上呼吸道感染多属上焦或肺，消化道感染多属中焦或脾胃，泌尿系感染多属下焦或肾与膀胱。活血即流畅气机、彰显肾气（改善血循环，抑制增生，防止硬化）；活血法可有扶正活血法、益气活血法、养阴活血法、温阳活血法、益气养阴活血法、滋阴降火、活血化瘀。活血祛邪法有行气活血法、清热利湿活血化瘀法、活血利水法、凉血活血法。孙师常用补气活血、滋阴活血、化湿活血。常用药物有益母草、大黄、丹参、当归、赤芍、泽兰、红花、鬼箭羽等。 “血与水本不相离”，“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，“瘀血化水，亦发水肿”，“血积既久，亦能化为疾水”。湿瘀互结是慢性肾炎病情缠绵难愈、迁延反复的根本病理变化，清利活血并用应贯穿于治疗的始终，能更好地改善病情。常用兼有活血利水与凉血止血的药物有：马鞭草、益母草、荠菜花、荔枝草、凤尾草等；偏于清热解毒者：用蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌草、青风藤等；既可利尿消肿又有解毒活血者：车前草、白茅根、葎草、石韦、土茯苓、鸭跖草、淡竹叶等。 3.分清标本，知常达变 孙师认为治肾而不拘泥于肾，注重辨证施治，整体调摄。临证中首先应分清标本，肾虚以腰酸、乏力、疲倦为辨证要点；湿热以水肿、恶心呕吐、舌苔黄腻为辨证要点；瘀血以病久、痛经、腰痛固定、舌质有紫气或瘀点瘀斑为辨证要点。本虚应明确有无肺脾肝等脏腑兼证，标证需分清湿与瘀的偏重。益肾清利活血基本方：生黄芪、太子参、枸杞子、炒当归、怀山药、蛇舌草、石韦、车前草、川芎、益母草、制军、怀牛膝。在治疗中应注意健脾，认为“有胃气则生，无胃气则死”，而且药物疗效的发挥亦依赖于脾胃的功能。临床上无自觉症状者，从病理微观上看，其病理病变仍在进行，对于此类患者当从健脾益肾着眼，基于“治未病”的思想，酌情选用清利活血兼有的药物如泽兰、益母草、虎杖等。在以湿瘀标证为主者，临证常见面色晦浊，舌色暗或有紫气、苔腻及上中下三焦兼症，尿检示大量蛋白尿、血尿等时，应以清利活血为主，但“肾无实证”，肾虚为本，不可过于攻泻，克伐脾胃，以免伤正。 孙师强调治疗慢性肾炎应抓住病机主线，根据病人体质差异，感邪轻重，区分病位才能做到知常达变。慢性肾炎湿热证中兼夹证多见，慢性肾炎的加重、复发常与并发感染有关，尤其是上呼吸道最易受侵。肠道感染、泌尿系感染亦是慢性肾炎患者的常见感染。根据感染部位的不同，宜选用不同的药物，如上呼吸道感染者，在主方的基础上常加减选用银花、连翘、荆芥、防风、淡子芩等品，或银翘散、荆防败毒散加减；咽痛者常用射干、玄参、鹿含草、玉桔梗、生草、连翘、牛蒡子等，或玄麦甘桔汤代茶频饮；泌尿系感染，则加用金钱草、车前草、虎杖等；肠道感染，则选用川连、黄柏、蒲公英等。抗生素多为苦寒或辛热之品，在使用抗生素时中药应益肾健脾扶正，往往可提高疗效，减轻不良反应。水肿者，尤其是在午后下肢明显的，孙师主张以“通利小便为标，健脾益肾为本”，常以健脾益肾方药适当加减选用茯苓皮、猪苓、车前子、泽泻、玉米须等淡渗祛标之品；晨起面浮者，常配合祛风宣肺清利之品，以清上利下，使邪从上下焦分消，常用药如炙麻黄、香薷、淡子芩、防己、青防风、羌独活、秦艽等。肾虚腰痛者常选用金毛狗脊、川断肉以健肾强腰。 4.辨证辨病，中西合璧 治疗慢性肾脏病应辨证与辨病相结合，尤其对于仅有尿检异常无临床表现者，往往无证可辨，此时应根据实验室检查结果，微观辨证，进行辨病治疗。在益肾清利活血主方的基础上，肾穿刺病理示非活动性变化，纤维化明显者，应加强活血化瘀软坚，如桃仁、红花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎细胞浸润、系膜细胞及基质增生，处于活动期者应清利活血并重，适当加强解毒之效，如蛇舌草、荔枝草、半枝莲、土茯苓等；蛋白尿明显者多酌情选用僵蚕、猫爪草、青风藤等，难以控制者可加用全蝎、蜈蚣、干地龙等虫类药物，使用时宜从小剂量开始，逐渐加量，一旦患者出现不适应及时停药，还可加用雷公藤多甙片、火把花根片等成药；血尿为主者酌情使用葎草、荠菜花、青风藤、旱莲草、仙鹤草、茜草、槐花、景天三七等，并可联合正清风痛宁；血脂升高者多以活血利水为主，选用紫丹参、泽泻、山楂、决明子等。出现贫血者，当填精益髓，益气生血，常用当归、首乌、鸡血藤、阿胶珠等。出现肾功能受损者常选用大黄、六月雪、生牡蛎、制军、土茯苓等以解毒泄浊，在大黄的使用上应保持大便每日2～3次为度。激素多为辛热之品，在大剂量激素诱导缓解阶段的患者常表现为一派火热之象，当“滋肾水以制火”，在激素减量及小剂量维持阶段当以健脾益肾为主，以巩固疗效，防止复发。 |
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