【医案医话】尤昭玲教授运用“阳化气，阴成形”治疗不孕症的经验

尤昭玲教授是我国中西医结合妇产科、中医妇科著名专家、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，从医40余年，在妇科血证、不孕症、肿瘤、月经不调及妇科杂症等疑难病证的诊治上，有较高的学术造诣和独特的个人中医诊疗特色。笔者有幸随师学习，对尤教授的临证治疗略有心得，现择其论治不孕症经验精髓介绍如下。

“阳化气，阴成形”含义

《素问·阴阳应象大论》中提出：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”。张志聪释：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之”（《黄帝内经素问集注·卷二上》）。综合而言，其释义为：阳气温躁，促进机体功能表达；阴气柔静，生成人体形质。人体阳气与阴精的主要功用在这句话中得到归纳[1]。导师提出，气有两种运动状态，即弥散和凝聚，有形之体弥散成为极其细微、不可见之气，为“阳化气”；极其细微、不可见的气凝聚而为有形之体，为“阴成形”[2-3]。此两种运动状态相互转化，动态平衡。

“阳化气，阴成形”理论在治疗不孕症中的运用

1“阳化气，阴成形”在卵泡发育中的治疗指导

排卵是妊娠的关键步骤。女性在青春期后，卵巢中的一批始基卵泡在HPO（“下丘脑-垂体-卵巢”）轴的神经内分泌调控下生长发育，在募集、选择后，一般只有一个卵泡完全成熟，排出卵子。尤师认为，可用“有时空限定的动态过程”[4]来概括卵泡生长发育成熟过程的特点，在此过程当中，“阳化气，阴成形”进行周期性转变。行经后血海空虚，阴气在阳气温煦、推动作用下不断滋长，化精生血，充盈血海，卵泡得以生长发育，是“阴成形”的体现。“阴成形”跟随月经周期的进行逐渐积累，卵泡约于周期的第13~16天成熟，成熟后在“阳化气”推动下排卵；直到月经来潮，开始一个新的月经周期。导师认为，不孕症是“阳化气，阴成形”失调的结果，当“阳化气”功能不足，卵泡发育成熟异常，常出现无卵泡形成或发育不全、卵泡早凋等“阴成形”异常，导致不孕；当“阳化气”功能太过，可出现卵泡早熟、过早凋亡、排泄过早等“阴成形”失控，表现为不孕。只有“阳化气，阴成形”协调一致，气机运动正常，“有形”与“无形”转换有序，才能为怀孕创造必要条件[5]。

在有限的卵巢周期中，卵泡展现着生长卵泡生长、优势卵泡迅速增大、成熟卵泡形成排卵柱头等3大能力，任何因素如果在卵泡发育成熟过程当中影响上述能力，都可导致异常卵泡的形成，常表现为卵泡生长发育速度、形态、数量、位置等时空方面的异常[5]。对卵泡数量少、卵泡生长慢、形态小等“阴成形”不足者，导师提倡在卵泡生长期，根据“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的原则，常用补肾填精之生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、黄精、菟丝子、桑寄生等以助“阴成形”；用巴戟天、补骨脂、覆盆子、肉苁蓉等以助“阳化气”，为“阴成形”创造条件。若“阴成形”太过者，如出现卵泡生长快、卵泡数量多、过早凋亡等现象，导师提倡可配伍滋阴泻火、酸涩收敛之品，常用麦芽、荷叶、山茱萸、乌梅、乌贼骨、龙骨、金樱子、石榴皮、知母、黄柏、莲子心、石斛、玄参、玉竹等药物。

2“阳化气，阴成形”在胚胎着床中的运用

胚胎着床又称胚胎植入，是早期胚胎为实现物质互换，连系母体子宫壁，在空间结构上与母体建立联系的过程[6]。导师以为，着床是一个在“阳化气”的温煦、兴奋、推动作用下，胚胎不断发育、完善的“阴成形”的过程，在这过程中，“阳化气，阴成形”的失调，均可导致胚胎着床异常。导师提倡在胚胎着床过程中，通过补肾阳推动“阳化气”，温煦胞宫，促进胚胎着床，常用桑寄生、菟丝子、党参、黄芪、白术等药滋补先天生殖及后天水谷之精，确保胚胎正常发育。

3“阳化气，阴成形”在安胎中的指导意义

导师认为，胎元稳固在于“阳化气，阴成形”协调一致。一方面脾肾阳气固摄有力，胚胎温运有源，是安胎的必要条件。肾为脏腑阴阳之本，主藏先天生殖发育之精及后天水谷之精，女子肾藏系于胎，能固摄胎元；气血精津由脾胃之阳气运化水谷而成，一可使全身肌肉壮实丰满；一可输于冲任，滋养胞宫，增厚内膜，促进纳胎着床之功用。若脾胃虚弱，后天水谷之精不得濡养肌肉、滑利关节、充养筋脉，致使肌肉痿弱，内膜菲薄，终不能尽纳胎着床之用。导师所创健脾长膜理论，体现脾肾阳气的重要性，是对《素问·痿论》中治痿独取阳明理论的继承发展与创新运用。

另一方面，阴精充盈，是胎儿稳固、正常发育，使“阴成形”的过程稳健的基础。傅青主提出：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”（《傅青主女科·女科上卷·种子》）。尤昭玲教授据多年经验发现，在现代临床中，传统中医安胎方法疗效有所减弱，因此尤教授继承创新传统固胎方法，提出“别类分步”安胎思路。根据自然受孕、药物助孕、人工授精(AI)、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)4类受孕方式的妊娠生理特点[7]，分胚胎着床前与着床后两步治疗，并结合药膳安胎养胎，注重胚胎着床时期，着床前重点在于健脾长膜；着床后注重辨证安胎，主要固肾安胎，同时饮食宜忌不能被忽略。尤师健脾长膜治法继承和发展了《素问·痿论》中治痿独取阳明的精华。其安胎思想也体现了“阳化气，阴成形”的思想。

临床病案

患者，女，28岁。初诊：2016年10月11日。主诉：未避孕未孕2年。现病史：婚后患者未避孕正常性生活2年，至今未受孕。期间于外院不定期就诊，2016年5月抽血查AMH1.9 ng/mL；8月份行B超发现子宫偏小，右侧卵巢囊肿35 mm×30 mm；行B超下通水示双侧输卵管通畅；男方精液检查正常。14岁初潮，月经5/35~40 d，量中等，色暗红，少许血块，经行无腹痛，末次月经10月10日来潮至今，量色质同前。患者现下腹稍有隐痛，无腰酸，无口干苦，畏寒，食纳可，夜寐安，二便调，舌暗红，苔薄白，脉细涩。欲中药调理助孕。诊断:不孕症（肾虚血瘀证）。治则：补肾活血，理气散结。处方用药：桑寄生12 g，菟丝子12 g，天台乌药5 g，柴胡6 g，当归12 g，连翘12 g，白术12 g，泽兰12 g，泽泻12 g，牛膝6 g，路路通12 g，荔枝核12 g，九香虫3 g，土鳖虫3 g，甘草6 g。1剂/d，水煎服，共服14剂。

2诊：2016年10月26日。治疗后自觉下腹隐痛减轻，右肩部酸痛，无腰酸，食纳可，夜寐差，易惊醒，口干不苦，二便调，稍畏寒，舌暗红，苔薄白，脉细。治则：补肾调肝，清心安神。处方用药：熟地黄12 g，山茱萸12 g，黄精12 g，桑寄生12 g，菟丝子15 g，山药12 g，泽泻12 g，连翘12 g，合欢皮12 g，淡竹叶6 g，橘核5 g，续断12 g，巴戟天12 g，补骨脂12 g，甘草6 g。1剂/d，水煎服，共服10剂。

3诊：2016年11月6日。近2 d自觉左下腹隐痛，无腰酸及肩部酸痛，食纳可，夜寐多梦，无口干口苦，稍有畏寒，舌红，苔薄白，脉细。BBT呈双相；复查B超示右侧卵巢囊肿34 mm×28 mm。治则：补脾益肾，调肝清心。处方用药：党参30 g，黄芪12 g，白术12 g，菟丝子15 g，桑寄生12 g，山茱萸12 g，续断12 g，佩兰12 g，泽兰12 g，柴胡6 g，泽泻12 g，山药12 g，橘核5 g，荔枝核12 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，甘草6 g。1剂/d，水煎服，共服7剂。

4诊：2016年11月29日。末次月经2016年10月10日，现停经51 d，无特殊不适，查尿HCG为阳性，诊为早孕。自觉稍有恶心欲呕，下腹正中轻疼痛，呈阵发性，无口干稍口苦，厌油，无阴道流血，夜寐安，二便调，舌红，苔白，脉沉滑。治则：补肾健脾，固肾安胎。处方用药：菟丝子15 g，桑寄生15 g，党参15 g，黄芪15 g，白术12 g，吴茱萸5 g，紫苏梗12 g，续断15 g，陈皮5 g，黄芩5 g，竹茹12 g，甘草5 g。1剂/d，水煎服，共服5剂。

按语：李中梓所言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”（《医宗必读》）。尤昭玲教授认为，患者先天禀赋不足，加之长期备孕压力较大，致肾虚肝郁，“阳化气、阴成形”平衡失调，体内湿浊、瘀血等实邪凝聚不散，停积下腹，日久为癥瘕。故治疗用补肾、活血之品助“阳化气”，用理气、散结之品调“阴成形”。患者2诊时处排卵前后，用补肾填精之品助卵泡发育，促进阴成形；用助阳益气之品温煦胞宫、推动卵泡成熟,体现阳化气。患者肾虚肝郁，肾阴不足，心火亢盛于上；肝郁化火，肝阴不足，母病及子，心肝火旺，故加用清心安神之品。3诊时处于黄体生长期，应重视补脾肾，满精足血，使子宫一则易于摄精，一则易于容物。4诊时早孕，胎气不固，故补脾肾阳气，充先天阴精以固胎。尤教授依据月经周期分期治疗，“阳化气、阴成形”转化协调，患者终种子成孕，候得佳音。

参考文献

[1] 宋清江，白晓莉，刘红燕.“阳化气，阴成形”与现代医学的代谢观[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(8)：572.

[2] 安洁.运转“枢机”治不孕[J].中医学报，2015，30(6)：869-871.

[3] 欧秀梅，王力.从阳化气阴成形浅析肿瘤病机[J].中国中医药现代远程教育，2016(11)：64-65.

[4] 叶秀英，尤昭玲，冯桂玲.尤昭玲教授应用时空观辨治卵泡发育异常经验浅析[J].湖南中医药大学学报，2013，33(2)：3-6.

[5] 尤昭玲.时尚妇科杂病中医诊疗思考和临床实践.我对卵泡发育异常中医诊疗方案的思考和实践[C]//四川省第十三届中医妇科学术研讨会/全国中医妇科优势种和特色疗法研讨班/四川省中医妇科骨干培训班论文汇编，成都，2012.

[6] Achache H，Revel A.Endometrial receptivity markers，the journey to successful embryo implantation [J].Hum Reprod Update，2006，12(6)：731-746.

[7] Das B， Chakraborty D， Singh V K， et al. Evaluating Fertilization Effects on Soil Physical Properties Using a Soil Quality Index in an Intensive Rice-Wheat Cropping System[J]. Pedosphere，2016，26(6)：887-894.

（收稿日期：2017-03-24  编辑：罗英姣）

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作者：刘奇英，黄高艳，丁正香