国医大师肖承悰运用七子益肾理冲汤改善多囊卵巢综合征卵泡发育经验

【关键词】多囊卵巢综合征;卵泡发育;益肾理冲;真机期;名医经验;肖承悰

 

肖承悰(1940—),女,第四届国医大师,北京中医药大学东直门医院教授､主任医师,京城名医萧龙友先生的嫡孙女及学术经验继承人,北京市第五批市级非物质文化遗产代表性项目———燕京萧氏妇科的第三代传承人,她家学渊源,病证结合,衷中参西,从事中医妇科疾病临床､教学､科研工作近60载,对多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)的诊治形成了独到的学术观点和诊疗特色｡

 

PCOS是一种常见的妇科内分泌疾病,育龄期女性发病率为6%~10%,其临床表现为月经紊乱及不孕､多毛､痤疮､肥胖､黑棘皮症等,其最棘手的问题卵巢内小卵泡发育停滞､闭锁,不能周期性产生成熟卵子而无排卵｡现代医学认为卵泡发育(Follicular Development)是一种从原始卵泡激活开始,至周围健康小卵泡的生长及优势卵泡的选择,伴随着一系列卵母细胞和周围体细胞(尤其是颗粒细 胞)的分化｡其发病多因遗传因素与外界环境因素联合作用所致,但确切病因仍未阐明｡

本病的治疗以激素类药物为主,但存在用药时间长,停药后规律月经周期无法维持等局限性,尤其对于有生育需求的患者,还需要加用促排卵治疗,但存在卵巢过度刺激､卵巢反应不良､卵泡发育与子宫内膜不同步等问题｡中医将PCOS归为“月经后期”“闭经”“崩漏”等范畴｡现将肖老师对PCOS卵泡发育障碍的认识和经验总结如下｡

1.肾虚､冲脉衰少是PCOS卵泡发育障碍的根本

肖老师认为本病的发生以肾虚为本,与冲任不足､血海空虚关系密切,肾虚､冲脉衰少是PCOS卵泡发育障碍的根本｡

《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子｡”

可见,月经的产生是肾气､天癸､气血､冲任协同作用的结果,其中任何一个环节出现功能紊乱,都有可能影响正常行经,进而影响子代的孕育｡

《傅青主女科》云:“经水出诸肾……经水早断,似乎肾水衰涸……肾气本虚,又何能盈满而化经水外泄耶”,可见月经的产生,以肾为主导｡肾精肾气充足,精血同源则血液充盈,为月经按时来潮提供重要的物质基础｡

“冲为血海”,为“十二经脉之海”“十二经气血之要冲”,可调节十二经气血,与女子月经､生殖关系密切｡月经为冲脉主,若周期性产生成熟卵子的功能正常则月经正常,故卵泡发育主要责之肾和冲脉,冲脉与肾经合而盛大,谓之太冲,太冲脉盛,卵泡方能得到更好的滋养增长,顺利发育成熟｡

若肾气受损,精血匮乏,源断其流,冲脉衰少,血海不足,肾阴不能盛而为精,无以涵养卵泡,致卵泡缺乏生长所必需的物质基础而出现发育障碍｡故肖老师在临床中采用七子益肾理冲汤改善PCOS卵泡发育障碍,益肾填精,兼顾肾气,补充调畅冲脉之气血,以期肾气盛､肾精旺､冲脉充盛,卵泡顺利发育成熟｡

2.益肾理冲,辨证论治

肖老师在充分认识本病病机的基础上,自拟七子益肾理冲汤治疗PCOS卵泡发育障碍｡

《医学正传》云:“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经水日益干涸……渐而至于闭塞不通｡肾气旺盛,冲任充盈,则月经按时而至;反之肾气亏损,冲任虚衰,则月经停止不潮｡”肾气的盛衰与经血的充盈有直接的关联｡

此方由五子衍宗丸化裁而来,其出自明朝张时彻辑著的《摄生众妙方》,从唐代“五子守仙方”延续而来并传承至今｡五子衍宗丸由枸杞子､菟丝子､覆盆子､五味子､车前子组成,有补肾益精之效｡方中菟丝子､枸杞子补肾益精,覆盆子益肾固精,五味子补肾益气,车前子通利小便｡全方补而不滞,补中寓泻,共奏补肾益精之功｡

肖老师根据PCOS卵泡发育障碍的病机特点,将五子衍宗丸加减化裁而成七子益肾理冲汤,其药物组成为:女贞子15g､覆盆子15g､枸杞子15g､菟丝子15g､沙苑子15g､桑椹15g､香附(子)12g､桑寄生15g､续断15g､巴戟天15g､黄芪15g｡

2.1 益肾填精,兼顾肾气

肖老师认为,卵泡为先天生殖之精所化,其发育及成熟均有赖于肾精､肾气的充盈,肾虚则卵泡生长发育因乏源而出现障碍｡临证时,肖老师强调应以益肾填精,并兼顾肾气｡

七子益肾理冲汤中女贞子､枸杞子､沙苑子､桑椹滋养肾阴､补益肾气,肾精肾气充足,冲任气血旺盛,则太冲脉盛,有益于“月事以时下”;覆盆子､菟丝子､巴戟天温补肾阳､增益精血,肾阳充实,肾精旺盛,温而不燥,补而不滞;桑寄生､续断补肾｡

肖老师遣方用药注重协调肾中阴阳,使阴阳二气得以协调平衡,平补肾中阴阳,肾阴得滋,则卵泡发育有源;肾阳得温,则卵泡发育有节｡

2.2 益气养肝,调畅冲脉

肖老师认为,肾和冲脉在女性生殖活动中居于重要地位｡

《素问·上古天真论篇》云:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也｡”《临证指南医案》云:“血海者,即冲脉也……女子系胞,不孕,经不调,冲脉病也｡”可见冲脉为经血的重要物质基础,冲脉衰少与女性月经不调及孕育有直接关系｡

肾藏精,肝藏血,“冲脉隶于肝”,精血同源,二者是冲脉血海的物质基础;肝主疏泄,维持气机的通畅,使血海按时满溢｡加之本病患者多有生育要求,长期无法规律排卵往往使其为七情所伤,致肝郁气滞｡七子益肾理冲汤中桑寄生､续断除补肾外还可养肝,通调血脉;香附疏肝解郁､调经止痛,调疏结合,冲脉得以通调,则诸经气血充盛,经血有源;黄芪益气固表,气行则血行畅通,冲脉条达｡

2.3 注重真机,分期论治

肖老师认为,本病患者因不能周期性产生成熟卵子而无排卵,在相对较长的时间内持续处于经后期(即卵泡期),无法顺利实现从经后期到经间期的过渡,故不能机械性按照常规的经后期､经间期､经前期及月经期四期的顺序来辨证论治｡经后期阴长阳消,渐至重阴,而后重阴必阳,阴阳转化进入经间期(排卵期)｡故针对经后期的治疗应注重补肾阴､益精血,促进卵泡生长的同时,兼顾子宫内膜的生长与卵泡生长的同步性｡

肖老师临证强调要格外注重真机期的识别,必要时应借助现代医学手段,如应用超声监测卵泡大小及有无排卵､子宫内膜厚度,基础体温法监测有无双相,检测性激素考察是否到达排卵期等｡同时,在真机期即将来临之前,加用补肾温阳活血之品,如苏木､土鳖虫等帮助阴阳转化,促进卵泡及时排出｡若卵泡可以顺利排出,在阴阳共生的经前期,可选用补益肾阳,健脾益精之品,常用药物有淫羊藿､鹿角霜､党参､白术等｡此期需要额外关注有妊娠需求的患者,若不能确认是否妊娠,在用药上需行“双保险”之法,即受孕则安胎,未受孕则调经｡

 

2.4 重视心理,张弛有度

PCOS因不能周期性产生成熟卵子而无排卵,常伴随月经错后､月经停闭､漏下或者漏闭交替的临床表现,对女性的生理及心理状态均有重要影响,且因卵泡发育障碍常影响到子代的孕育｡

肖老师认为,临证时,可加用疏肝解郁､平抑肝阳､养血柔肝之品以疏肝解郁,条畅气机,常用药物有菊花､白芍､白蒺藜等｡另外,还应重视与患者的沟通,积极寻找其心理症结所在,并给予积极的心理疏导,引导其建立健康的生活方式,从而达到辅助临床疗效的目的｡

3.验案举隅

某,女,28岁,2021年11月17日初诊｡

主诉:月经推迟2年,未避孕未孕10月余｡患者2年前无明显诱因出现月经推迟,10月余前开始未避孕,但未怀孕,既往曾于外院就诊,行超声及性激素六项检查,诊断为“多囊卵巢综合征”,给予激素类药物治疗后缓解(具体不详),停药后仍存在月经推迟｡末次月经:2021年11月5日,行经8d,量少,色鲜红,有血块,轻微下腹痛｡

刻下症:足跟痛,乏力,腰膝酸软,双侧颊部痤疮,近半年体质量增加5kg,纳可,眠差,二便调｡舌淡暗,苔薄白,脉沉弦滑｡既往史:体健｡月经史:14岁初潮,月经周期25~90d,经期7~8d｡婚育史:已婚,孕1产0,曾于2020年9月25日自然流产1次｡

辅助检查:彩色多普勒超声提示(2021年10月12日):子宫大小约5.2cm×4.9cm×3.8cm,子宫内膜厚0.8cm,左侧卵巢大小5.0cm×2.2cm,单切面卵泡数>12个,最大者为1.1cm×0.8cm,右侧卵巢大小5.1cm×2.9cm,单切面卵泡数>12个,最大者为1.1cm×0.7cm｡提示:双侧卵巢多囊样变｡性激素六项(2021年8月19日,月经第2天):雌二醇23pmol/L,卵泡刺激素5.33IU/L,促黄体素4.13IU/L,催乳素19.1mIU/L,孕酮0.48ng/mL,睾酮0.35ng/mL｡

西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:月经错后(肾虚)｡治以益肾理冲,活血调经为法,给予自拟七子益肾理冲汤加减｡

处方:女贞子15g､覆盆子15g､枸杞子15g､菟丝子15g､沙苑子10g､香附15g､桑寄生15g､续断15g､巴戟天15g､黄芪15g､茯苓15g､泽兰15g､熟地黄15g､鸡血藤15g､荷叶15g､酸枣仁15g､生甘草6g｡21剂,每日1剂,水煎分早晚2次口服｡

2021年12月7日二诊:足跟痛､睡眠较前缓解,仍觉乏力,痤疮,腰膝酸软,纳可,眠可,二便调｡近日带下量较前增多,无外阴瘙痒等不适｡舌淡暗､苔薄白,脉弦细｡末次月经:2021年11月5日｡

处方以初诊方加茵陈15g､蒲公英15g､土茯苓15g､车前草15g｡21剂,每日1剂,水煎分早晚 2次口服｡

2021年12月28日三诊:足跟痛､腰膝酸软､痤疮及乏力较前缓解,纳可,眠可,二便调,舌淡暗､苔薄白,脉弦滑｡末次月经:2021年11月5日｡复查超声(2021年12月28日):子宫大小约5.5cm×4.9cm×4.2cm,子宫内膜厚1.1cm,呈三线征｡左侧卵巢大小4.8cm×2.0cm,单切面卵泡数>12个,最大者为0.6cm×0.6cm,右侧卵巢大小5.1cm×3.3cm,单切面卵泡数>15个,最大者为2.1cm×1.8cm｡

处方:女贞子15g､枸杞子15g､菟丝子15g､覆盆子15g､沙苑子10g､香附15g､桑椹15g､桑寄生15g､续断15g､巴戟天15g､黄芪15g､生地黄15g､熟地黄15g､苏木10g､土鳖虫10g､炒白术15g､炙甘草6g､6剂,每日1剂,水煎分早晚2次口服｡

电话随访患者于2022年1月11日自测尿人绒毛膜促性腺激素阳性,并于2022年10月5日顺产一男婴｡

按语:

本案患者的临床表现属中医学“月经错后”范畴,结合现代医学性激素六项检查及彩超检查结果亦支持PCOS的诊断｡肾中精血不足,冲脉无以滋养,冲脉虚衰,卵泡生长发育乏源,终致月经错后｡

《素问·宣明五气篇》云:“五脏所主,……肾主骨｡”《素问·阴阳应象大论》亦云“肾生骨髓”“肾充则髓实”,《灵枢·经脉》载:“肾足少阴之脉,……别入跟中｡”

肾精不足,肾阴亏虚,阴虚内热,则生痤疮,加之患者月经推迟2年且未避孕未孕10个月余,肝气郁滞,故痤疮集中在颊部｡审证求因,四诊合参,辨证属肾虚证,方予自拟七子益肾理冲汤益肾理冲,活血调经,同时兼顾疏肝解郁｡

首诊方中女贞子､枸杞子､沙苑子､熟地黄滋补肾阴,覆盆子､菟丝子､巴戟天温补肾阳,使肾精肾气充盛,平补肾中阴阳;桑寄生､续断补肝肾;泽兰､鸡血藤活血调经;黄芪益气升阳;香附疏肝解郁､调经止痛使冲脉调畅;茯苓健脾宁心;酸枣仁养肝宁心;荷叶凉血;生甘草调和诸药｡全方平衡肾中阴阳,通调冲脉气血,兼顾益气升阳,健脾养肝,宁心安神,以期肾精肾气充盛,冲脉得以滋养,太冲脉盛,卵泡得以发育成熟,月事得以以时下｡

二诊患者面部痤疮较前无明显改善,故加入茵陈､蒲公英､土茯苓､车前草清热解毒､消肿散结｡三诊患者各症状均较前缓解,彩超提示右侧卵巢有优势卵泡发育,此为肖老师提出的“真机期”,故在七子益肾理冲汤原方的基础上加入苏木､土鳖虫增强活血化瘀之功,促进优势卵泡发育为成熟卵泡,协同成熟卵泡按时排出;生地黄､熟地黄增加补益肾精之功;炒白术健脾益精;炙甘草调和诸药｡

由于“真机期”稍纵即逝,患者未避孕且有妊娠需求,三诊时并不能确认是否会妊娠,故此方仅服用6付｡经此有效治疗,患者顺利妊娠并足月顺产｡

肖老师临证时衷中参西,病证结合,以益肾理冲为法,兼顾肾气,重视疏肝,分期论治,运用七子益肾理冲汤在PCOS卵泡发育障碍的诊治中往往收获良效｡

4.小结

综上所述,国医大师肖承悰教授在治疗PCOS卵泡发育障碍时始终基于肾虚､冲脉衰少这一核心病机,以益肾理冲为法,辨证论治,同时关注真机期的识别,重视心理疏导｡自拟七子益肾理冲汤对改善PCOS卵泡发育障碍具有确切可靠的临床疗效,且具有较高的安全性｡总结肖教授治疗本病经验对深入系统理解肖教授学术经验具有重要意义｡

来源:《世界中医药》2023年6月第18卷第12期