《Journal of Neurooncol.ogy 》杂志2019 年4月 24日.在线发表中国台北和美国的Hung YC，Lee CC，Guo WY，等联合撰写的临床研究《(伽玛刀治疗海绵状窦脑膜瘤:治疗后的长期临床结果、并发症和体积变化 ) Gamma knife radiosurgery for the treatment of cavernous sinus meningiomas:post-treatmentlong-term clinical outcomes,complications ,and volume changes .》 （doi: 10.1007/s11060-019-03090-6 ） 。
研究目的：旨在评估伽玛刀放射外科(GKRS)治疗海绵窦(CS)脑膜瘤的临床疗效。
研究方法:作者回顾分析台北荣民总医院在1993 -2011年间治疗的95例海绵窦脑膜瘤患者的临床及放射影像学资料。研究队列包括27例男性和68例女性，中位年龄为50岁(范围29-79岁)。37例为次全或大体全切除术后复发的患者，58例为基于影像诊断。21例为局限性海绵窦脑膜瘤。伽玛刀放射外科(GKRS）治疗前中位肿瘤体积为6.6 ml(范围0.9-35.7 ml)。边中位缘等剂量线55%（范围50-72%），中位边缘剂量为12Gy(平均13GY,范围11-21Gy)，中位处方中心最大剂量22Gy(平均23Gy,范围20-35Gy)（表1）。早期只针对6例患者使用>16Gy的较高边缘剂量的策略。视神经可以识别的部分受照低于12Gy。三叉神经脑池段受照低于15Gy。肿瘤膨隆压迫脑干处受照边缘剂量为11GY。评估与良好预后相关的临床因素。
研究结果:中位随访期59个月(平均76个月，范围12-209个月)。在最后的随访时，87例（92%）肿瘤得到控制。70例患者(74%)的肿瘤体积缩小17例肿瘤稳定不变，8名患者(8%)的肿瘤体积进展。Kaplan-Meier分析显示，5年无进展生存率为92.7%，10年无进展生存率为81.2%。实际3,5,8，和10年的影像学无进展生存率分别为96%，92.7%，89.2%，和81.2%。3例患者(3.2%)在接受放射外科治疗后，颅神经功能恶化（表3a）。8例出现肿瘤增大的患者.平均肿瘤增大比例65.2%（范围-4.5%-150.0%），一例有少许（-4.5%）缩小的患者出现边缘复发，都属广泛性海绵窦脑膜瘤患者中位伽玛刀治疗后到治疗失败的间隔期为64.5个月，（平均78.8个月，范围22-189个月）（图3b）。1例接受开颅肿瘤切除术，4例接受第二次伽玛刀放射外科治疗(GKRS)，其余3例仍在每6个月随访观察中。多因素分析发现局限性肿瘤是肿瘤控制的独立预后因素，且在较短的时间内缩小。单因素或多因素分析均未发现肿瘤进展的危险因素。
在每次随访的MRI中观察到在局限性和广泛性肿瘤组均可见体积变化，图1b, c。在广泛性肿瘤组中，随着时间的推移，肿瘤缩小呈下降趋势(图1b)。在局限性肿瘤组，肿瘤持续缩小(图1c)。早期随访期(一般为6 - 18个月)中，肿瘤体积有些微增加，尤其是广泛性肿瘤组，反映伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后肿瘤肿胀的情况，与其他关于放射外科治疗疗后肿瘤体积的变化研究相似。
图2.病例1:65号患者。一名52岁的女性，起初表现为右侧面部麻木多年，基于脑部磁共振成像被诊断为右侧局限性海绵窦脑膜瘤。接受伽玛刀放射外科治疗(GKRS)用于控制肿瘤的生长。图a和b显示立体定向磁共振成像的轴位和冠状位肿瘤。值得注意的是，在GKRS后的两年，肿瘤在横轴和冠状磁共振中均有缩小(分别为图c和d)。尽管在最后一次磁共振成像随访中肿瘤仍然较小(e和f，在GKRS治疗后106个月)，患者的面部麻木程度没有改善。
病例2:17号患者。一位78岁的女性，最初诊断为左侧广泛性海绵状窦脑膜瘤，接受开颅手术切除部分肿瘤。临床状况和潜在的手术表现是复杂的，患者存在左眼失明，动眼和外展颅神经麻痹，三叉神经感觉障碍。开颅术后一年，辅助伽玛刀放射外科治疗(GKRS)残留肿瘤体(图g和h)。GKRS治疗后9年，观察到有明显的肿瘤缩小(图i和j)。GKRS治疗后16年，在随访磁共振成像上观察到在既往放射外科治疗区域出现肿瘤复发，肿瘤向左侧眶尖、左侧嵴骨嵴、 左侧颞下窝，沿左侧岩斜韧带至左侧桥前区(图k和l)延伸。患者及其家属拒绝接受手术切除复发肿瘤。◂作者认为:伽玛刀放射外科(GKRS)提供良好的长期肿瘤控制，并与在中小型海绵窦脑膜瘤中发生较低的与颅神经并发症发生率。在多因素分析中，局限性肿瘤是肿瘤控制和较短时间缩小的独立预后因素。在这种情况下，即使门诊病人肿瘤缩小或稳定，也必须进行终生随访。根据Cheung等2018年的meta分析，与WHOI级和II级脑膜瘤相关的复发率的范围为每100人-年0 - 2.36例至7.35-11.46例每100人-年。海绵窦脑膜瘤是一种颅底脑膜瘤的特殊类型，有较高的复发率。由于他们的解剖学的复杂性，限制了手术的成功率或其自然病史，5年的肿瘤控制率为约80%，而10年的肿瘤控制率为约65%。此外，不同研究系列中的新发的颅神经损伤或其他并发症的发生率的范围在12- 24%。在过去的几十年里，有几项研究揭示了长期无进展生存率。在伽玛刀放射外科治疗后的5至10年间略有下降，(分别为87-99%和73-93%)。报道的颅神经保留的发生率在80%到96%，相较其他部位的脑膜瘤接受立体定向治疗放射外科治疗后的颅神经保留的发生率相对更高。神经系统恶化的发生率或新的神经功能障碍的发生率仍然很低，在不同的研究中为6%到20%。根据本研究提出的治疗策略，使用11-13 Gy的边缘剂量控海绵窦制脑膜瘤；这符合1995年提出的伽玛刀放射外科(GKRS)治疗颅内良性肿瘤一项策略。从而导致5年的长期肿瘤控制率为92.7%，10年的长期肿瘤控制率为81.2%，新发颅神经功能障碍的发生率较低为3.2%。由于在海绵窦内的神经结构的复杂性，小心调整放射剂量，在海绵窦脑膜瘤中起重要作用。95例接受伽玛刀放射外科治疗的患者中，只有3例(3.2%)出现新发颅神经障碍症状，包括视神经功能恶化，31例患者中有1例既往有视神经受损，而分别在69例和58例患者中有1例患者出现动眼神经和三叉神经功能障碍(表3)。我们的研究证明相关的治疗计划有较低的边缘剂量和中心最大剂量(中位剂量分别为12 Gy和22 Gy)，适形性高(梯度指数< 3；适形性指数> 0.8)可能对小到中等大小的肿瘤治疗有效，在我们的研究中中位体积6.6毫升。这与1995年提出的伽玛刀放射外科（GKRS）治疗良性颅内肿瘤的策略相一致。虽然没有强有力的证据支持治疗剂量与肿瘤复发之间的关系，脑膜瘤放射外科治疗的边缘剂量11-13 Gy的一个缺点可能在长期控制肿瘤方面；在其他研究中，脑膜瘤10年肿瘤控制率范围从73%到93%，而在目前的研究中比例为81.2%。评估几个潜在的预后因素，包括男性性别、治疗时的年龄、局限性肿瘤、既往手术、治疗后肿瘤体积、处方放射剂量，和平均随访时间与伽玛刀放射外科（GKRS）反应的相关性。在以前的研究中，虽然长期肿瘤控制率较高(范围：5年87 - 99%，10年73-93%)，无特定因素与被确定的肿瘤控制相关的。Kano等和Park等发现颅神经损伤的程度与以前的显微外科手术治疗海绵窦脑膜瘤的方法有关。此外,在Kondziolka等对使用GKRS治疗290例脑膜瘤患者进行的研究中，与肿瘤复发相的关因素为既往放射治疗以及高级别脑膜瘤。在Pollock等的研究中,其中包括115例接受GKRS治疗的海绵窦脑膜瘤患者，大的肿瘤体积与放射外科手术后并发症相关。在目前的研究中，在单因素和多因素分析中，局限性肿瘤与肿瘤体积缩小有显著相关性。此外，在分析肿瘤体积发生变化的时间中，在单变量分析中局限性肿瘤在短时间内缩小呈统计学上显著差异。就MRI上体积变化而言，局限性肿瘤也有明显的缩小的趋向性；用于描述这种缩小的详细的数学模型将在后面研究中介绍。局限性和广泛性肿瘤的分类界定的基本原理来自以前的手术研究。在De Jesus等进行的一项外科研究中，72%的患者接受大体全切除局限性肿瘤；而在广泛的肿瘤中，这个比例值下降到58%。上述外科研究和本研究结果的差异可能起源于位于硬膜外(extradurally）的海绵窦的具体结构，而不是在骨膜的和脑膜层面之间。静脉窦旁或骨性结构旁的肿瘤放射治疗效应上的差异，可能导致在局限性与广泛性之间的肿瘤的肿瘤控制效果上的差异。虽然在肿瘤进展或到出现肿瘤进展的时间方面的分析中没有发现具体的因素，稳定的脑膜瘤的最短中位和平均随访期，达到统计学意义(单方面的方差分析，one-way ANOVAp = 0.045)。这可能表明大多数肿瘤倾向于最终缩小或进展。两项研究中，相关的人口统计学和治疗特征结合肿瘤控制进展情况进行分析结论认为随访期长与肿瘤体积的减少或增加相关。虽然某些肿瘤的缩小和进展显示在头6个月的体积变化，早期影像学肿瘤体积评估可能与最终的肿瘤应答反应无关。作者还观察到1例治疗的肿瘤在伽玛刀放射外科GKRS治疗后189个月复发。尽管多因素分析中随访持续时间超过120个月，无显著性差异，终生随访仍是强制性的，以确定在海绵窦脑膜瘤的治疗中，放射外科的治疗效果，尤其在伽玛刀放射外科GKRS以边缘剂量11-13Gy进行治疗。这项研究有几个局限性。首先，它只是一个单中心的回顾性设计;因此，与病人的选择和由同一组正在决定治疗病人的治疗策略相关的偏倚是不可避免的。其次，随着海绵窦脑膜瘤进展缓慢，10年的随访期可能是不够的；这个随访期可能需要在今后的研究中加以延长。最后,复发的最优治疗仍尚不清楚。结论伽玛刀放射外科(GKRS)可给海绵窦脑膜瘤患者带来相应的长期肿瘤控制和低的并发症发生率。此外,在GKRS治疗3年、5年、8年和10年后的累积肿瘤控制率，分别为96.0%、92.7%、89.2%和81.2%。与伽玛刀放射外科治疗后的并发症相关的颅神经损伤发生率为3.2%。这些数据表明，局限性肿瘤可能是肿瘤控制和较短的时间缩小的独立的预后因素。在这种情况下，即使门诊病人有肿瘤缩小或稳定，也应强制性要求终生随访。
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