病历质控细则（试行）100分 病历号 患者姓名 科室 医师 得分 项目 分值 | 质控要求/考核办法 | 查出问题 | 扣分 | 合理用药 10分 | 药品选择与病情（诊断）相符 有缺陷扣1分 |
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| 变更用药有依据记载 有缺陷扣0.5分 |
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| 全部用药有医嘱标记 有缺陷扣0.5分 |
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| 联合用药与合理、规范 有缺陷扣1分 |
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| 抗生素分级规范使用 越级用药（无上级医师签字）扣0.5分 |
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| 合理检查 10分 | 辅助检查需记载病情依据、目的；有医嘱、有报告、有分析， 有缺陷每处扣1分 |
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| 合理诊断 10分 | 诊断依据链严谨（入院记录→辅助检查→鉴别诊断→病程记录→出院诊断） 有缺陷每处扣1分 |
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| 知情同意 10分 | 常规告知齐全、规范 特殊知情同意书严谨规范 有缺陷每处扣1分 |
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| 三级查房 15分 | 完整体现三级医师查房制度、 病程有记录、有分析、规范签字。 有缺陷每处扣1分 |
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| 病程记录 20分 | 及时、完整、严谨、病情诊断变化有记载有分析、变更医嘱有依据记载， 有缺陷每处扣1分 |
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| 医嘱 5分 | 医嘱与诊疗项目相符 有缺陷每处扣1分 |
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| 基本规范 20分 | 1. 首页：填写规范无缺项 2. 出院记录：归纳完整有条理 3. 主诉：严谨.完整.术语规范 4. 现病史：与主诉相符；发病诱因、病情演变、诊治过程、重要阴性症状、伴随症状与主要症状关系、病后一般情况记述完整、条理清楚有逻辑。 5. 体格检查：无漏项、阳性/阴性体征记述完整、准确、术语规范。 6. 鉴别诊断：依据充分有条理 7. 诊断：规范、准确、全面 8. 治疗方案：合理、严谨 有缺陷每处扣0.5分 |
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注：病历质控分级：甲级≥90分；乙级≤89≥80分；丙级≤79分。 考评时间： 年 月 日 考核人：医院质控小组 |
