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谢某，男，58岁。2000年3月8日就诊。诉耳鸣3年。患者3年前由于感冒导致耳鸣，经治多次，无效。 其一次取用六味地黄丸，服后更加严重到无法工作，而一怒之下索性不医不药。 鸣声如飞机的起飞，音调高、音量大，白天鸣声噪闹，致心烦意乱，妨碍正常生活、学习和工作。幸而入夜上床之后，能大大地减轻到可以承受的程度。听力稍有影响而不明显。 睡眠、饮食、二便正常。为拒外来噪音，外出常用棉花塞住两耳。外耳道及音叉检测正常。 哄鸣三载，诸药难医，唯“昼鸣夜靖”一事，早已越出乎一般昼宁夜噪之常态。显然昼阳而夜阴，乃阳气特盛而使然，且与拒外来噪音的实证相符。所谓阳气者火也，心寄窍于耳，则心火也明矣。 舌脉：舌薄苔，脉有弦意。 辨证：心火亢盛。 治宜：清心泻火。 处方：【金匮泻心汤加减】。 大黄6克，川黄连3克，黄芩3克，山栀子10克，竹叶10克，灯心草3克，白茅根10克，金银花10克，连翘6克，赤芍6克。 7剂，每日1剂，水煎服。 4月1日二诊：进药21剂，鸣声大减，性情也安静舒适得多。 舌脉：脉平而细，舌薄苔。 治疗已有效果，但是久用攻剂，亦非所宜。 治宜：清心养血以清养并济。 处方：黄芩3克，山栀子10克，金银花10克，紫花地丁10克，生地黄10克，当归10克，赤芍药6克，白芍药6克，丹参10克，白茅根10克。 7剂，每日1剂，水煎服。 5月2日三诊：鸣声很小，虽然尚有残存，但吾心已足。去邪务尽，不能稍稍获益，即已满足。 建议再用“丸药以缓图”，祛除余邪。 处方：山栀子100克，连翘60克，生地黄100克 熟地黄100克，当归 100克，赤芍50克，白芍50克，川芎30克，甘草30克。 服法：炼丸服用。 10月4日患者来信，谓耳鸣已痊愈。 按： 治耳鸣以泻心火者，心寄窍于耳，肾开窍于耳，两者虽然“寄”、“开”各异，却同体于耳。心主君火，肾主相火，心火内炽，病及相火。故心火不可不清不泻，且心为肝之子，肝火亢盛亦可借心经而泄。可见泻心火以治耳鸣一法当属重要法则。 干氏认为，心火耳鸣之证，多为耳鸣音调较高，如闻蝉鸣，发病较急，重者耳内可有疼痛及伴有听力下降，往往在情绪激动之后更甚;或伴有心烦怔忡，胸膺烧灼感，面赤，失眠，口渴，溲黄，甚至口舌生疮，舌少苔，尖红绛，脉数等。局部检查鼓膜正常，少数可出现轻度充血潮红，测听力多为感音性耳聋。治法宜清心泻火，代表方为导赤散，热象明显者可用泻心汤。 本例患者当时进六味地黄而加重，干老认为此正是实证拒补的必然反应。乃热之重者，故以苦之泻心汤为治。用苦寒剂来治疗耳鸣，为历来所罕见，但以辨证论治立场来观察，又是不足为奇之极为平常事，但须“中病即止”，否则必然出现负的后果。故首诊方中，以大黄、川黄连、黄芩、山栀子、竹叶、灯心草、白茅根、金银花、连翘清心泻火；赤芍凉血以清心。 二诊时效果显验，按“久用攻剂，亦非所宜”的认识，取清心养血以清养并济，方中黄芩、山栀子、金银花、紫花地丁、白茅根清心泻火;生地黄、当归、赤芍、白芍、丹参养血凉血且能清心。 三诊时再用“丸以缓图”，取山栀子、连翘、甘草清心泻火;生地黄、熟地黄、当归、赤芍、白芍、川芎养血以补心，亦能凉血活血。值得引起注意的是，在临床上绝大多数耳鸣一般是“昼靖夜鸣”，所以然者，一乃昼噪夜静之由，二乃虚证耳鸣多阴火上乘之故。 而此例患者却是“昼鸣夜靖”，实属少见，干老从“阳气特盛而使然，且与拒外来噪音的实证相符”认识，治以“苦寒泻心”之法，竟得佳效，辨证论治真乃达炉火纯清之境。 |
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