这是4月份的一个多发脑挫裂伤的病例，治疗过程充满了担心、犹豫、纠结和不安，在医疗条件相对较差的基层医院，战战兢兢-如履薄冰-如临深渊，是一个医生的真实写照，无时无刻不考验着你的学识、经验以及你所做的每一个决断。决策正确可能收获喜悦，决策不当会给你带来无尽的麻烦，包括懊悔、失眠、忧伤、抑郁，，和患方的不理解、谩骂、医闹甚至危及生命！病例如下↓ 伤后CT右侧枕骨骨折 蛛网膜下腔出血，脑挫伤多发。典型颅脑对冲伤！45岁男性，交通事故受伤，伤后于当地医院行CT检查如上。检查时间4月8日晚。伤后4小时后于4月9日凌晨才来到我院。入院主诉：头外伤后流血躁动4小时。平素健康。入院后先行伤口清创缝合术。再立即复查颅脑CT如下图 此时已是4月9日凌晨1点40分，双侧额叶右侧颞叶血肿逐步明显，病情在进展，入NICU严密监护，病人烦躁，镇静处理。值班医生一夜无眠。 4月9日白班11点再复查如上，额叶血肿持续增大，中线环池还可接受，病人呼唤可睁眼，如有条件可放置颅内压监护可让医生更放心，但我们基层医院硬件差，可依靠的只有自己经验或教训，以前双额叶挫裂伤突发中心疝猝死的教训历历在目，再碰到这样的病人，哪个医生能不担心，继续保守病情进展有猝死可能，现在开颅手术是不是最佳时机？犹豫，忐忑……多复查，加脱水剂，加强医患沟通，让病人家属对病情发展及治疗明明白白。
 4月10日复查，脑挫裂伤血肿较昨日又有增大，周边水肿开始显现，脑室受压，环池清晰，病人意识障碍好转，呼唤睁眼，时能清醒。继续药物治疗，但医生仍不能放松警惕，一天一个复查！ 4月11日复查，脑室额角压毕，但环池清晰，脑沟侧裂池可见。此时开颅手术清除血肿及挫伤灶以绝后患，也算是一个很好的时机，手术做了，医生能更安心一些，但是今天病人已完全清醒，言语交流顺畅，肢体活动正常，甚至没有一点颅高压症状，这归功于强力脱水剂的作用。病人有了笑脸，家属有了笑脸，似乎医生也可以放松一下了。 上面2张是11日复查的特写，见于病人的明显好转，有说有笑，能吃能喝，在重症监护室已不合适宜了，12日转入普通病房由家属照料，此时医生也渴望不开刀只需药物治疗就能保住，但教训难忘，不能放松警惕，仍班班交接，严密观察。 - 在普通病房，脱水剂量并没有减，但病人的兴奋、说笑等良好表现没能坚持下去，逐渐精神不振，头痛，恶心等症状出现，13日上午再复查如上图，脑挫裂伤水肿，似乎颅压比11日又高了，因为左侧外侧裂池明显变窄了，三脑室没影儿了，结合症状，保守治疗已不能再进行下去，开颅吧，别再煎熬了，不是所有的医生都能坚持，不是所有的坚持都能有好的回报，我决定开颅手术。
- 病人清醒，明确意愿不想开刀，家属也摇摆不定，但尽量劝说，向主任请示，主任也明确表示必须采取手术措施了，如果不愿开刀，那就做个微创穿刺手术。。当然我的决策是开刀！清除血肿清除挫伤脑组织，颅压居高不下就去骨瓣，彻底解脱，不再煎熬！当然开颅的创伤要大的多，全麻的风险，颅骨缺损可能等，没有颅压监护仪，我想大部分医生会要去骨瓣的。相比开颅，微创穿刺的创伤是小的多，没有全麻及去骨瓣的风险，但是，血肿引流是缓慢的治疗过程，一旦血肿引流不畅颅压缓解不了，一旦脑水肿持续发展，脑疝突发，还是开！！并且等待医生的是继续担忧，继续煎熬，如履薄冰，如临深渊！
 与家属反复沟通，家属及病人也反复商议，因病人执意不开刀，最终选择微创穿刺手术。 签字时我只能反复的强调：如果解决不了随时转开颅，突发猝死的可能性依然存在！团队商议决定：必穿右侧颞叶血肿及左侧额叶血肿，视情况穿右额小血肿。13日下午立马实施微创穿刺手术，这两个血肿并没有像我想象的那样硬韧，（因为以前这样的病例开过不少，血块历经脱水后变得硬韧难吸），管子到位后立马可见液态血肿溢出，脑压确实较高，2处共溢出约10毫升余，看到这些，紧皱的眉头可以舒展了，高悬着的心可以降降了！。管子位置可以，不再调整，以免增加创伤，回病房后，病人头痛立马减轻，家属笑容又绽开了。但医生的心还在悬着，还得严密观察，能不能缓解颅压还是个未知数！第二天14日复查如上图，三脑室复现，外侧裂复现，高颅压未再持续进展。让人惊喜的是，颞部引流管出脑脊液了，很好很好，颅压肯定能稳住。血肿明显减小，残余血肿，我退退管，再引流！！！！额部引流也退退管，注入尿激酶溶解引流。4月16日再复查如上图颞部血块全部引出额部仅剩不多，置管已经3天，拔管。4月20日再复查，看到这张片子，悬着的心可以放下来了，是真的可以放下来了，整整11天的煎熬，最终收获了喜悦，收获了病人的信任，收获了一点点经验和自信，可以说，这个病人是幸运的，给他治疗的医生也是幸运的。这是29号的片子复查，病人基本停药，可以建议病人出院了。不得不说这个病人也得益于这项微创穿刺技术，如若这个病人在没有开展这项技术的医院，只能去开颅，如果再没有颅压监护技术，我想去掉骨瓣减压，那是一定的了。
还有，我想总结的是医生的心路，当一个病人交给一个医生之后，特别是那些在生死线上的病人，就像我们神经外科，这个医生给病人治疗的同时，要经受多大的心理压力与考验，看似冷静的面孔下，内心的起伏犹如过山车一样，因为他的每个决断都意味着病人的生或死，收获喜悦，他暗自庆幸，收获失败，经历失眠焦虑后他只能重装上阵，心，总会停留在病人身上。感谢那些对医生充满信任的病人和家属们。最后，这个病例总结，希望送给年轻的神经外科医生，送给那些像我们一样还处在原始部落中的神经外科医生们，你会从这个病例中学到很多东西。 |
