叶莹：从医案三则浅谈杂病的虚实辨治

中医临证中所谓“杂病”，一指病种之繁杂，二言病机的复杂。

《金匮要略》是现存最早的诊治杂病的专书。在书中，时常可见医圣张仲景在杂病诊治过程中对虚实辨治的重视。

体质不同之人，感受触冒相同的病邪，出现的症状也会是不同的，辨证和遣方用药自然也不同。如感受风寒之邪：

1、体质壮实之人会出现恶寒无汗，辨证属风寒表实证，会用到麻黄汤、葛根汤等。

2、气虚之人却会出现恶寒汗出，辨证属风寒表虚证，会用到桂枝汤、参苏饮等。

所以

在实际临床当中，病人的病情往往是虚实错杂，甚至处于虚实难辨的情况当中。对医者而言此时必须要抓住病机本质，辨证论治，方可获良效。

在此次的明医微课课程中叶莹老师以“辨虚实之先后”、“辨虚实之多少”、“辨虚实之真假”三个方面讲解了3则医案，相信大家看后会对辨证论治有更深的体会。

现为大家介绍其中一则有关产后脱发、失眠的案例。

产后脱发、失眠（叶莹医案）

医案

江某，女，38岁

主诉：脱发、失眠2年余

现病史：患者于两年前产下双胞胎后渐出现严重脱发，伴心烦不寐、腹胀，舌质淡，舌尖红，苔薄腻微黄，舌下脉络欠畅，脉沉细少力。

诊断：产后杂病

辨证：肝肾气血不足，湿热夹瘀，肝热上扰。

治法：补肝肾，清肝热，利湿热

处方用药：

柴胡15g 黄芩15g 桂枝15g 法夏15g  

郁金15g  干姜10g  夜交藤15g 

合欢皮15g  川芎6g  续断30g 菖蒲6g  

制首乌20g 侧柏叶18g 墨旱莲18g 

钩藤（后下）15g 生龙牡（先煎）各30g 

3剂，水煎服，日3次温服。

病人服药后，心烦不寐、腹胀症状有所改善，效不更方，故二、三、四诊，以首方为基础随证化裁，诸证悉减。

五诊证见：实证明显得缓，观其脉症，证属阳虚为本，气血不足，肝郁气滞夹瘀。故予膏方填补气血，以扶正治本。

予以方药：

炙黄芪150g    全当归120g   女贞子120g 

墨旱莲120g    制首乌150g   侧柏叶100g

炒酸枣仁120g  夜交藤120g   合欢皮120g

白芍80g  党参150g   川芎60g  神曲100g

柴胡100g 黄芩100g 黄精120g 桑叶100g

厚朴100g   灵芝120g    生龙牡各180g

以阿胶150g、鹿角胶100g、蜂蜜150g收膏。

服方一月后，患者脱发大减，睡眠明显改善。