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作者：上海市社会福利中心 陈奇春  上海是全国最早进入人口老龄化的城市，早在2005年，上海率先提出构建“9073”养老服务格局，机构养老成为重要的养老服务供给保障。据统计，截止2016年末，全市共有养老机构702家，床位13.2万张，至2020年养老床位数预计将达到15.9万张。在此背景下，老年人在生活照料、医疗护理、精神慰藉、社会互动等综合性的需求对养老机构服务品质提出了新的要求，同时也促进了机构养老社会工作的发展。上海市民政局在2016年出台了《上海市民政局关于养老机构发展社会工作服务的指导意见（试行）》等政策，规定了社工配置、服务内容等，致力于提升养老机构服务水平。然而，养老机构社工发展遇到了不小的困境。冯建光、吴红婷通过全市范围的调查，在《上海市养老机构社工发展现状研究》一文中提出，养老机构社工服务存在“行政工作是主要工作” 、“名实分离现象比较明显”、“服务内容比较单一化”等困境。 由此，养老机构和专业社工都对“如何发挥社工专业服务来提升养老机构服务品质”存在困惑。本文将从实践的层面，对社工如何确立专业角色、发挥专业功能，融入机构、提升机构服务品质提出对策建议。 一、明确社工职能，提升机构住养“温度” 从养老机构层面，一个理想的养老机构是一个有“温度”的机构。在“没有压疮”、“没有异味”和“适老环境”的基础上，“温度”还强调了“没有孤独”。具体来说，有温度的养老机构应该具备几个要素：一是让老年人尽快适应住养新环境；二是老年人在养老机构中感受到尊重；三是让老年人在养老机构中能够沟通交流；四是老年人在机构中依然可以获得自己的价值；五是老年人能够有很好的互动，包括老年人之间的互动，与年轻人的互动等。 从社工职能层面，机构的“温度”决定了机构需要专业社工，社工不是锦上添花，而是重要的专业技术力量。社工的具体职能可以包括三个方面：一是入住老年人服务，为养老机构入住老年人提供心理支持性、社会支持性等的服务；二是家属支持服务，为养老机构入住老年人的家属提供心理支持性、交流咨询类、教育培训类等的服务；三是机构员工服务，为养老机构员工提供心理支持服务和其他支持服务。 社工队伍建设中，笔者总结了“五专”原则。即“设立专职社工岗位”、“设定专职社工部部门”、“引进专业社工人才”、“纳入专技职业序列”、“编制专业服务手册”。通过明确社工的岗位职能、工作制度、服务质量控制标准、工作流程、记录表单等，从整体上推动养老机构社会工作深入发展。 二、融入养老机构，提升人文服务品质  （一）建立信任，树立专业形象 机构住养老年人伴随着高龄往往给人记忆力差、情绪易激动、固执己见等印象。对于社工，则需要对这些传统印象“去标签化”，以平等、尊重、不批判的态度去接纳他们。专业服务的首要环节便是建立专业的信任关系。让老年人能够尽快的认识社工、接纳社工，确立社工在老年人心中的专业形象。 1、一线深入，生活观察。必须走进老年人的日常生活，尽可能多的与他们接触，观察他们的生活习惯、人际沟通等。社工可以深入生活区一线，每天走访老年人的房间和活动区域，近距离的了解其日常生活规律和起居护理要点，并且从社工的视角观察生活作息、人际关系、日常兴趣、情绪心理等，对社工迅速了解老年人的真实生活状态，搜集第一手信息十分有利。同时，日常的服务照料和工作交流也有助于老年人对社工的熟悉。 2、项目参与，自我推广。对社工来说，有效的自我推广，将自己的专业形象植入老年人心里十分重要。一个很好的平台就是参与老年人活动项目的运作，在活动中自我展示、自我推广。例如在实务工作中借助“重阳节文艺汇演“、“本月我是老寿星”、“老年人自助兴趣小组”等项目平台，在这个过程中增加同老年人间的互动交流，让老年人在活动参与中渐渐地了解社工的专业理念和价值，让老年人体会被接纳、被尊重的感受以及让老年人认同社工的专业服务方法，从而获得老年人信任。 3、日常见面，笑迎招呼。社工初到养老机构时和老年人会比较陌生，经常发生见面后记不得对方姓名的场景。此时，笑迎招呼法显得很有用，给老年人一个微笑，一个问候，一个点头的示意都能迅速的拉近与老年人的关系，使老年人感受社工平等、尊重的专业态度。更为重要的是，笑迎招呼法很适用于有轻中度痴呆症状的老年人，从社工优势视角出发，虽然他们往往意识比较模糊，还经常忘记你是谁，但是依然需要帮助他维持尊严，需要给予微笑和接纳，更加耐心的给予问候以体现对于老年人情感上的支持。 4、善办小事，投其所好。社工的价值体系中,“助人自助”是核心价值，而“自助”之前需要先给予帮助。在初建专业关系时，善于帮助老年人解决一些生活小事能够增强老年人对社工的信任。由于老年人行动不便和能力退化，一些日常生活中的小事往往成为他们苦恼的心事。此时，社工给予一定的帮助，比如帮忙投递信件、上网资料查询、讲解遥控器使用、搀扶上下楼梯等都会让老年人感觉到社工是可靠的。几次、十几次甚至几十次的“帮小忙”会促进老年人对社工“真信任”，为今后的深入介入服务奠定基础。 （二）服务嵌入，打造服务链 1、提高服务耦合度。机构住养老年人对服务的需求比较多元和复杂，比如生活照料、医疗护理、社会交往等，需要提供满足他们长期性、综合性需求的“一揽子服务”。因此，社工在提供服务时着重分析老年人人际交往、尊重、自我价值等发展性需求，主动将专业社工嵌入各机构的服务体系，加强社会工作团队与医疗、护理团队的联动，承担协调者、服务者、资源整合者等多重角色，整合医疗、护理、康复等多个专业，提升社会工作与生活照料、医疗护理等的融合度，提供可持续照顾服务，发挥社会工作最大功效。 2、打造系统服务链。社工在养老机构中的服务不是碎片化的单独的做个案、小组、社区，而是打造系统“服务链”品牌。笔者曾经在上海市第一社会福利院从事社工多年，借鉴社会工作增能理论和优势视角，针对老年人在院期间的发展性需求，综合性的运用社工专业方法、分门别类开展社工服务，引导老年人乐观面对生活，提炼总结并形成了“快乐养老六法”。 1）“快乐进家法”：及时为新入院老年人解疑答惑，开展“快乐进我家”等小组活动，使老年人之间相互认识、增进交流，找到新伙伴，积极适应福利院的新生活。 2）“家人和乐法”：老年人间会因为生活习惯、性格特点的差异而产生摩擦与误会，专职社工师则担当“老娘舅”角色，通过专业方法调适矛盾，缓解心结，在老年人之间编织和谐融洽的亲情关系网络。 3）“风采取乐法”：搭建各类平台让老年人展示风采，确立自我价值，提升生命意义。例如，让有特长的老年人担任兴趣小组活动的引导员；鼓励老年人用文字和镜头记录生活的点滴。 4）“邻里互乐法”：通过假日主题活动畅通老年人与外界沟通的渠道，营造一个亲善熟悉的社交圈子，延续老年人与社会互动的能力。 5）“化危为乐法”：针对有突发情况的老年人，整合医护人员、亲朋、志愿者等资源组成“关爱团队”，在第一时间为危机老年人提供生理疗护和心理支持，使老年人重拾信心，乐观面对人生。 6）“乐对临终法”：开设“临终关怀”课题研究和工作小组，施行“触摸式·零距离”服务，帮助老年人共同回顾生命中有意义的事情，探讨生命的本质，从而平和地面对病痛与死亡。 （三）动员增能，提升住养互动感 在养老机构，社区活动是社工的一项重要抓手，积极参与社区活动会给老年人的住养生活带来更多快乐和欢笑，也更有助于缓解孤独感和焦虑感，提升生活质量。然而，动员老年人参与活动会遇到诸多困难。例如，身体状况差、参与意愿低、活动能力不足等等。社区活动实施本身的过程一般是短暂的，而动员的过程相对长期，在动员的过程中老年人更能获得积极、正向的引导，从而提升自我价值和生活信心。因此，在社区活动的动员环节中，社工尤其需要遵循专业价值。“棋牌”类活动是养老机构中经常开展的传统活动形式，社工发现老年人的动员需要采取直接接触的方式，并且融入“增能”、“互动”、和“社区参与”要素。 1、注重增能理念在动员中的渗透。 机构住养老年人一般年龄较大，行动不便，长期处于被照顾的环境中，所以逐渐的变成被动的、失去参与动机的状态，对于参加社区活动同样如此。拒绝参与的理由包括：“人老了，还参与什么活动啊”、“脑子不行了，还能做什么事情啊”、“以前参与过，没什么意思”|没时间，不高兴参加活动”，“不知道怎么玩，会不会出丑啊”等等。对于这些困难，社工在动员时需注重增能理念的渗透：首先是社工自身要相信老年人有参与潜能和动机，保持积极、正向的态度；其次是降低老年人参与的代价，逐步提升其的兴趣，并且给予一定的支持。例如，通过游戏演示，让老年人亲身参与使他获得参与的信心；再次是耐心的给以鼓励，善于发现老年人取得的进步，并且告诉他们是能够做到的。通过增能理念的渗透，老年人逐渐消除顾虑，提升参与的积极性。 2、侧重同伴互动在动员中的运用 机构住养生活是一种集体生活，老年人生活在集体环境中，同伴的作用和影响都很大，老年人在参与活动中“从众”心理很明显。社工发现这一规律后，采取了同伴互动的技巧，发掘平时积极、乐观、群众基础好的老年人带头参与，带动更多老年人的参与。例如像“飞行棋”、“游戏棒”等，都是参与人数较多的游戏，社工就组织积极性高的老年人带动其他人一起参与，让他们在参与中获得快乐、自信，增强兴趣，这样即提高了动员效果，又促进了老年人间的人际互动，继而逐步形成互动、互助、互利的人际氛围。 3、发挥社区参与在动员中的功能 社工在组织活动时，可邀请社区老年人共同参与，整合社区资源支持活动，带领社区志愿者陪同老年人熟悉活动规则，协助活动的策划准备。对于长期生活在机构环境的老年人，会更积极的投入有社区互动的活动。第一、在社区互动中老年人对活动的兴趣更浓，也可以获得更多的社会信息；第二、在活动竞争环节，老年人会变得更有凝聚力；第三、老年人会感到自己能和社区老年人做的一样好，提升自信心。 三、开展个案管理，推动“重度照护”组团服务  养老机构中，有相当比例的老年人是“重度照护”老年人。他们生活自理能力弱，护理难度大、对服务的需求多元而复杂，单靠社工或者一种专业力量是无法满足需求的，所以需要组团式的服务。所谓组团式服务是指在小单元、家庭式的住养环境下，针对老年人的多重复杂需求，建立来自于不同专业的人员所组成的团队，提供满足被照护老年人长期性、专业性、综合性需求的“一揽子服务”，包含“生活照料、医疗保健、康复护理、心理情感支持、危机干预、社区融合”等。社工在其中扮演“个案管理者”的角色，使得一揽子方案能够随着被照护老年人情况的变化而变化，实现“高效、快捷、无缝隙”的优质服务目标。下文将结合案例来阐述组团服务的具体过程： （一）服务对象选择的策略：问题复杂、可持续照顾 组团服务模式适合于有多重、复杂的问题或需要多重服务的老年人，通过整合机构内各种不同的专业资源来对其提供可持续照顾服务。 老年人基本情况：A老年人，85岁，女，重度照护。老年人过去喜欢读书看报、听歌唱歌。老年人生活不能自理，已卧床三四年，每天需要打胰岛素针和喂服药，每日三餐吃半流质食物。不能自主下床行动，上半身行动能力尚可。老年人意识清晰，思维记忆正常，但心理消沉、情绪比较消极，觉得“自己老了，身体疾病对其行动能力和人际交往产生了较大的限制”。 （二）需求评估的策略：梳理“问题-资源-障碍”三要素 评估阶段需确认三个方面的问题。第一是老年人面临的问题是什么；第二是老年人认为解决问题可以利用的资源有哪些；第三是老年人在利用这些资源时将会遇到什么障碍、如何解决。 A老年人需要解决的问题包括：对自己的疾病表现焦虑和无奈；需要沟通倾诉获得关注；改变寂寞单调的卧床生活。照护老年人可利用的资源包括三个方面：第一是老年人自身，意识清晰，思维正常，沟通参与动力较强；第二是正式支持系统，包括生活、医护、社工等院内部门对其比较关注；第三是非正式系统，包括家人和友伴。老年人使用资源时的障碍包括：第一是老年人不善于表达需求，不能走动；第二是院内各部门未形成“一揽子”服务方案；第三是家人探望时间有限，友伴联系较少，缺乏倾诉沟通的渠道。 （三）计划制定的策略：发挥团队优势，制定一揽子计划 针对A老年人的情况，拟定服务计划。总目标是改善老年人的生活方式，培养老年人积极的生活态度，进而提升其生活质量，让其有一个幸福的晚年。生理上：让老年人清晰了解自己的疾病状况，避免过度焦虑。优化生活护理，增加翻身频率和坐起的时间。心理上：提升老年人的自我支配能力，在业余时间能自主做一些有兴趣的事，例如折纸、听广播、看报纸等，老年人体会到生活的乐趣；社会交往方面：增加老年人人际沟通的渠道，创造活动参与的机会。三个层面的目标计划是相互影响的，计划的制定力求在生理、心理社会三个方面形成良性循环，同时便于部门的合作。 （四）服务实施的策略：协调服务资源，合作无缝衔接 生理方面，因A老年人除有高血压病、冠心病、2型糖尿病等常见慢性病外，还有肝硬化及肝硬化所致的腹水、食道静脉曲张、门脉高压症等严重并发症。老年人腹水严重，致排尿不畅、翻身困难、食道静脉曲张随时有破裂出血及肝昏迷的情况发生，故造成老年人心情焦虑、消极厌世又惧怕死亡。医生和护士定期观察和分析老年人生理和疾病情况，及时对症处理并向她说明，让老年人对自己的状态有较为清晰的认识。同时，在团队组长协调下，增加了翻身和协助其坐起的频率和时间，使老年人体位更舒适，也减少了皮肤压疮的发生机会。特别是在老年人临终期间，医生、护士、社工、护理员四管齐下，密切关注老年人的症状体征，尤其是神志变化和上消化道出血情况，做好大出血时的保护措施以及家属的联系沟通告知工作。最后让老年人平静、安详、有尊严地离世。 心理层面，社工和老年人一起探讨能够便与其支配的活动，推荐了“折纸”活动。社工安排志愿者给与支持和陪伴，让老年人在获得乐趣的同时也提升了自身的价值感。但是让她走出房间参与活动，需要多个部门和环节的合作。由于她不能久坐，经医生、康复师评估，每次活动时间不能超过45分钟，医生还在活动当天评估其身体状况是否能承受；护理人员则帮助老年人穿戴，并协助其坐上轮椅，为了使“穿戴”时间尽可能少的占用“45分钟”，护理员特意算好开始穿戴的时间，使得“穿戴”和“开始活动”能无缝衔接；社工陪伴老年人参与活动，并在结束后帮助“复习”折纸的方法。 社会交往层面，社工和团队配合，增加老年人人际沟通的渠道。让老年人在空余时间能到其他房间与意识清晰的老年人沟通。老年人每天由护理员护送至邻近房间，创造了沟通的机会。同时，社工邀请了过去和老年人同住的老年人与她谈心交流，回忆往事，使得其感受被尊重与关注。 社会支持体系家属层面，出入院沟通联络者在服务过程中，协同相关部门根据A老年人病情、情绪及意外风险等主动保持与A案例女儿的信息互通，做到出现问题及时沟通，潜在风险提前告知，并根据其疾病变化给予其女儿建议性意见，帮助缓解其女儿焦虑情绪并指导其如何给予A老年人心理、情感等方面支持方式。通过组团服务，老年人的支配能力、交往需求和个体价值进一步获得提升。 （五）服务评估的策略：坚持“评估-调整-改进”的动态过程 组团服务服务评估更多的是过程的评估，需不断调整服务方案，“评估—调整—改进”的过程是长期的，使得一揽子方案能够随着老年人情况的变化而调整，不断解决过程出现的问题或满足需求。如上述A案列老年人，社工给以心理支持时，在聊到对未来的打算时，老年人开始只会谈到自己在等死，活着很没意思，神情也是呆滞的。服务后期时，老年人明显敞开心扉聊了很多自己对现在生活的想法，对未来的期许，在表达需求时，老年人渐渐变得明确、确定、积极，需求被满足的频率和满足感都有所增加。老年人话语增多，语气变积极，笑容明显增多，态度明显关注和投入，寻求支援更积极的向护理员、女儿表达需求，表达时更加明确。组团服务的过程有可能将一直持续下去，结案意味着照护老年人问题的解决或生命的终结。 四、运用“社工 ”策略，助力机构横向拓展  社工在做好社工专业服务的同时，也积极运用“社工 ”的策略，参与党建、社区治理和志愿者管理等，不仅树立了社工在机构的专业形象，也为养老机构整体发展做出了贡献。 一是“社工 党建”提升机构员工的积极情绪。笔者曾在市第一社会福利院，将社会工作专业理念和方法融入党建工作，培育“辛晴加油站”员工情绪增能服务项目。帮助机构员工在当前价值取向容易混淆、工作任务重、压力大的情况下依然保持“晴朗”的心情和积极健康的情绪。运用小组工作方法，通过个人、服务和机构三个层面进行情绪增能取得较好效果，促进员工在工作互动中获得情感支持，认识到为老服务是一个“生命陪伴”的崇高职业，提升了服务价值感和归属感。 二是“社工 社区”促进机构与社区的良性互动。养老机构本身可看作为一个“功能社区”，同时又处于一个更大的地理社区环境中。因此，社工要在服务中形成机构与社区双向互动，积极整合社区资源，促进社区参与。例如，社工可与周边社区、组织开展各类共建合作，引入社区资源；同时也可将机构内的专业技术资源向社区输出，双向的良性互动能够进一步赢得了社会的认同与支持。 三是“社工 志愿者”搭建凝聚爱心的平台。社工在服务中还应开展志愿者的管理。根据老年人的需求引入志愿服务，招募文体活动类、居室结对类、资源支持类和专业支持类志愿者。培育核心志愿者个人和团队，让志愿者从单纯的“参与者”变成多元的“策划者”，让志愿者成为老年人的伙伴，同时，也提升了志愿者的价值感和成就感。 综上，养老机构服务品质的提升需要社工的专业服务，社工在养老机构中也有充分的发挥空间。明确社工的功能定位、按需制定服务策略，构建跨专业无缝衔接，推动机构和社会互动等将有效提升老年人的生活质量和服务满意度，提升养老机构服务品质，成为有“温度”的养老机构。 |
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