NCCN指南乳腺癌更新：21基因检测由“考虑”改为“强烈考虑”

国庆长假期间，美国NCCN将《乳腺癌临床实践指南》更新至第二版，其中“淋巴结阴性激素受体阳性HER2阴性浸润性乳腺癌全身辅助治疗（BINV-6）部分”将21基因表达检测由原来的“考虑”改为“强烈考虑”，强调了采用21基因表达来评估复发和化疗收益的必要性。

1. 针对乳腺导管、小叶、混合、间变癌 pT1-3 pN0 肿瘤>0.5cm 的患者，将“考虑”改为“强烈考虑”21基因表达检测。

2. 组织学分级较低的T1b肿瘤患者应该接受内分泌单药治疗，因为TAILORx研究不包括此类肿瘤患者

3. 根据TAILORx研究亚组分析结果，表明远处复发风险较低的年龄≤50岁女性随机分组接受辅助化疗能够获益，故考虑对复发评分为16～25的年龄≤50岁女性进行辅助化疗。

NCCN指南从BINV-6中另外拆分出一章，命名为淋巴结阳性激素受体阳性HER2阴性浸润性乳腺癌全身辅助治疗（BINV-7），其中对于N1微转移和N1患者，多基因检测可以预后，虽然并未证实可以预测化疗获益，但是可以用于确定低风险人群，该人群如果接受合适的内分泌治疗，那么化疗的绝对获益可能微乎其微。关于21基因检测，前瞻研究（TAILORx）二次分析表明，该检测可以预测1～3个同侧腋窝淋巴结阳性女性的化疗获益。尚未证实其他多基因测定可预测化疗益处。

什么是21基因表达检测

2004年Paik等通过对NSABPB-14研究中的组织蜡块标本，应用RT-PCR技术进行基因筛选，参考已发表文献、基因数据库，从新鲜冰冻组织DNA检测出的250个候选基因中筛选出与淋巴结阴性、ER阳性乳腺癌、经他莫昔芬治疗的患者远期复发相关的21个基因。

这21个基因包括16个肿瘤相关基因和5个参考基因。其中肿瘤相关基因包括：增殖相关基因（Ki-67、STK15、Survivin、CCNB1、MYBL2）；侵袭相关基因（MMP11、CTSL2）；HER2 相关基因（GRB7、Her2）；激素相关基因（ER、PR、BCl2、SCUBE2）；GSTM1；BAG1；CD68。而5个参考基因为ACTB、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC。

检测结果中的复发分数是根据21个基因表达的结果计算而得出。其中“有利”基因（雌激素受体ER组，GSTM1，BAG1）的高表达将导致一个较低的RS值，而“不利”基因（增殖组、Her-2组、侵袭组和CD68）的高表达将导致一个较高的RS值。复发分数的范围在0-100 之间。根据复发分数可分为低风险患者（复发分数<18）、中风险患者（复发分数18~30）和高风险患者（复发分数≥31）。复发分数越低的患者，其10年远期复发风险越低，接受他莫昔芬+化疗的治疗方案获益不显著；反之，复发分数越高的患者，其10年远期复发风险越高，接受他莫昔芬+化疗的治疗方案获益显著。

乳腺癌预后21基因是目前唯一由NCCN（美国国立综合癌症网络）、ASCO（美国临床肿瘤学会）、St. gallen（圣加仑国际乳腺癌会议）等多家权威机构联合推荐的多基因检测项目。该检测已在欧美多个国家开展近10年；在美国，21基因检测已成为乳腺癌治疗的标准程序。在中国，该检测也已开始应用，并由大型医院与专业检测机构联合开展检测，为我国乳腺癌治疗提供有力保障。