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个体化用药时代，临床药师的工作模式必将随之发生转变，本文将探讨临床药师应如何在现有的药学服务基础上，以个体化用药指导为方向，结合临床药学的工作特点，探索行之有效的个体化用药服务模式。 梁瑜、孟真丨齐鲁医学杂志 以病人为中心 为病人提供个体化用药指导 医院药学的工作模式，早已从简单的药品调剂、保障药品供应向综合药学服务的方向改变。不同岗位的药师，应有侧重地进行药学服务。门诊病人数量大，病人的病情各不相同，药师不能完全实现对每个病人进行个体化用药教育。因此，我们在门诊药房设立了个体化用药咨询窗口，由经验丰富的临床药师担任，第一时间解决病人的用药疑问，尤其是对儿童、老年人、孕期及哺乳期妇女的用药进行专业指导。 对于特殊病人用药以及使用特殊药物的病人，我们给予重点关注，必要时进行跟踪服务。例如，长期使用糖皮质激素类吸人剂的哮喘病人，可能因担心药物的不良反应而不规律使用，使得症状控制不理想。临床药师则根据哮喘病人的病情，进行个体化用药指导，使病人规律用药的同时通过用药后漱口避免不良反应，并为病人演示吸入装置的正确使用方法，保证病人用药合理、有效。 病房的临床药师直接面向住院病人，针对病人的个体需求，以临床药师主导的个性化的病人依从性干预，受到病人的欢迎。临床药师根据病人的病情，提供有针对性的用药教育，帮助提高病人对疾病和治疗的认识，增长病人的用药知识，提高用药的依从性，使病人能更好地执行医师的治疗方案，提高用药疗效。目前，我们已有抗感染、抗肿瘤及肾病等专业的临床药师参与医师查房，成为医师与病人沟通的桥梁，为病人带来更专业的个体化用药服务。 与医师协作 参与个体化用药方案制定 临床药师参与临床治疗，建立病人药历，进行治疗药物监测和药物不良反应监测，指导临床合理用药，协助医师完成个体化用药是医院药学的发展方向和工作重点[1]。我们要求临床药师必须下临床，参与医师日常常查房，为医师提供全面、即时的药品基本信息。同时，在药物治疗过程中与医师探讨“因人施治”的治疗方案，为病人选择最适宜的药品与用量。临床药师为病人建立的药历，是以药物治疗为中心的技术档案，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据[2]。因此，我们要求临床药师要针对重点病人进行药历书写，每月至少完成两份，作为临床药师工作量的考核以及临床药学资料的积累。 随着药物基因组学的发展，医师根据病人的基因型资料实施给药方案，并“量体裁衣”式地对病人合理用药，从而提高药物的疗效和降低药物的毒性反应和副作用[3]。这种基因导向的个体化用药，具有划时代的意义[4]。而临床药师作为药物治疗学的专家和个体化用药的主导者，成为药物基因组学推广应用的重要力量。我们正积极培养以药物基因组学为方向的临床药师，与医师、遗传学等专业的专家组成药物基因组学咨询团队，为病人提供有关基因检测的咨询与解释，让其了解药物基因组学检测的有效性、应用性和局限性；同时为医师提供药物基因组学的前沿信息，并对药物基因治疗提出建议与支持，协助医师完成个体化用药方案的制定。 提高实验室水平 为个体化用药提供技术支持 随着以药代动力学理论为基础的治疗药物监测（TDM）技术的发展，对部分安全范围窄、个体差异大的药物进行血药浓度监测，实现对病人的个体化治疗。我们引进了血药浓度监测仪，可同时监测地高辛、丙戊酸、环孢素等多种药物的血药浓度，监测结果迅速、准确、稳定。血药浓度监测由专职的临床药师操作，并将监测结果和评价及时反馈给临床科室，为医师根据血药浓度实施个体化给药提供技术支持。同时，我们设立了危急值报告制度，对血药浓度超出正常值范围有可能导致中毒的样本，第一时间电话通知临床科室，并在危急值报告登记本上详细记录，确保医师能够迅速给予病人有效的干预或治疗，保证病人的用药安全。 为配合临床发展基因导向的个体化用药，我科与周宏灏院士合作，建成“中南大学湘雅医学检验所青岛分中心分子诊断实验室”，成立了专门基因检测实验室，临床药师运用与用药相关分子生物学与遗传学技术，开展CYP2C19、ALDH2、抗肿瘤药物及抗乙型肝炎病毒药物相关基因等20余项检测，临床药师还对药物基因检测的结果进行评估，并作出报告。报告包含对检测结果的临床解释和给出临床治疗的建议，为病人的个体化给药方案提供技术支持。 以个体化用药为内容 完成相关培训教育工作 个体化用药教育，不仅要针对病人，还要对医师、临床药师及护士等医护人员进行定期培训。对于专科用药，医师能够掌握简单的药品信息，但对于一些深层次的与药学相关的问题，医师没有很多的精力来关注。例如，特殊病理情况下药物的选择与剂量调整；药物代谢酶的诱导和抑制与药物相互作用的产生；药品少见的不良反应，以及药品不合理应用与药品不良反应的关系，等等。这些都是医师实施个体化用药的障碍。因此，我们以个体化用药为主要内容，由临床药师选择在临床中遇到的病例或合理用药相关的理论研究等课题，针对医师进行每月一次合理用药的培训，得到各科医师的好评。 同时，临床药学科室每周要举行一次针对临床药师的业务学习，由学科业务骨干进行授课或以病例讨论的方式进行学习，不断提高临床药师的整体业务水平，从而提高个体化用药服务的质量。在我科主办的“基因导向个体化用药新进展培训班”的会议上，我们邀请周宏灏院士介绍了通过药物基因检测进行个体化医疗的成功实例，这是对医师及临床药师个体化用药临床思维的指导，使其了解药物基因组学治疗优化方面的标准和应用，为将药物基因组学运用到常规医疗方案中提供了方向。 临床药师根据临床经验和药物基因组学检测的实例编纂了个体化用药论著一部，不仅为临床个体化用药提供理论依据，也是很好的学习培训材料。同时，我们还将对在校的医学生设置药物基因组学及个体化用药的相关课程，由临床药师对其进行系统专业的早期教学，提高在校学生的基础知识与技能，为其走向临床实践个体化用药做好知识储备。 个体化用药服务 对临床药师的要求 在临床的实际工作中，首先，临床药师要不断充实和丰富自己，提高自己的专业水平，熟练掌握临床用药的知识，尤其是个体化用药的前沿知识。其次，临床药师要深入临床，虚心向医师求教，加强临床知识的学习，培养良好的临床思维，协助医师完成个体化治疗方案的制定。再次，临床药师应具备良好的沟通能力，掌握沟通技巧，不仅指导病人科学准确地执行医嘱，保证药物治疗质量，还要与医师进行有效 的沟通讨论，使医师能够采纳临床药师的用药建议，促进医师合理用药。 总之，随着药学服务的不断发展，“以病人为中心”的个体化药学服务将是医院药学工作的核心内容，需要完善可行的服务模式。我们将继续在临床实践中对临床药师个体化药学服务模式进行探索，不断提高临床药师的综合素质，为病人提供最优、最适宜的医疗保健服务。 END |
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