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杨某，女，15岁，2019年04月01日21时许就诊：高热（39.7℃），咳嗽咯血，咽痛唇干，失音，全身肌肉疼痛，溲赤便干，舌质红绛，薄白腻苔，脉浮数。查体：双侧扁桃体Ⅰ度肿大，散在脓点，双肺听诊无异常，辅助检查：血常规白细胞总数及中性粒细胞↑↑，胸部CT未见明显异常。 因患者为住校中学生，无监护人陪伴，遂急诊留观，静脉补液(仅予维生素C及电解质)，双侧耳尖及少商穴点刺放血，2小时后复测体温38.6℃，嘱次日开始口服中药。 处方：防风15g 羌活10 g 独活10 g 苍术15g 藿香15g 生地黄15g 酒黄芩10g 石膏10g 知母15g 天花粉15g 射干15 g 郁金15g 桔梗15g 3剂，水煎服，每日3次，每日一剂。 笔者次日下夜班后，嘱护士及患者家属严密监测并记录体温， 2019年04月04日二诊，患者家属诉4月1号—3号上午体温波动在37.5--39.3℃之间，3号夜间已无发热，全身轻快身无疼痛，患者能正常说话，音色稍低沉，咽痛明显减轻，未咯血，仍咳嗽粘痰，咽干便干，舌质暗红，薄白腻苔，脉微数。查体：双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓点。复查血常规无异常。 再次处方：苍术15g 生白术30g 茯苓30g 杏仁10g 射干15g 桔梗15g 前胡15g 瓜蒌皮15g 枳壳15 麦冬15g 天花粉15g 郁金15g 枇杷叶15g 浙贝30g，3剂，水煎服，每日3次，每日一剂。 2019年04月07日三诊：患者诉无发热身痛，无咽痛咽干，偶有咳嗽，饮食及大小便均正常。予4月4日方加减3剂，嘱近期清淡饮食，适时加减衣物。 小结：康定平均海拔2600米，4月仍处冬春之交，体质稍差的人，饮食或起居稍有不慎，极易受邪，笔者在门诊发现，此间急性扁桃体炎发病率最高，部分患者扁桃体化脓，疱疹，甚至形成脓肿，西医治疗多以抗病毒药，抗生素等治疗为主，或须外科切开脓肿引流，但治疗时间长，症状缓解不明显，多数须7—10天才能出院。中医治疗急性化脓性扁桃体炎，只要辩证准确，用药及时，可迅速退热，减轻症状，缩短病程，减少并发症。 此例患者外感风寒湿邪，肺气痹郁，气津阻滞，郁而化热。卫表失司发热身痛；邪热循经上犯，肺窍不利，咽喉肿痛，失音；热伤肺络，咯血；肺气失宣，咳嗽咯痰。予解表祛湿，宣肺启痹为主，以九味羌活汤加减，同时双侧耳尖及少商穴点刺放血，疏泄肺经郁热，收到比较满意的疗效。 【编者按：扁桃体炎，又称风热蛾风，热毒蛾风，烂蛾风。是儿科常见疾病，一般常从风温热毒，壅肺犯咽论治。陈老《治法与方剂》书中针对温毒侵肺，热毒较重的烂蛾风，也以解毒利咽法治疗，用方清咽利膈汤。蛾风热毒轻者则是以加减普济消毒饮，银翘马勃散论治，这也是儿科及中医耳鼻喉科对此病的常见的论治处方之法，但陈老更为强调中医治病的灵魂在于一定要辨证论治，不可机械套用专病之方。编者翻阅数十本儿科中医大家经验集和中医耳鼻喉科书籍，未发现有以辛温解表之方为主加减治疗烂蛾风的医案和经验，大多是从热毒论治，多仅用辛凉药物以解表治疗高热。 此案作者完全贯彻辨证论治的精神，根据患者具体患病情况，处以九味羌活汤加减的含有较多辛温药的方剂以治疗外感寒湿导致的高热，疗效十分显著，值得大家学习反思，小儿扁桃体化脓伴有的高热是否皆是温热毒邪所致，是否都应清热解毒法治疗？ 从此案患者得病时间以及特殊的地理位置，可以得知气温偏低，较易外感寒湿，且患者舌苔白腻，身疼痛，案中未明言患者无汗，推测应无汗或少汗，皆风寒湿犯表侵肺系之症见，故而肺气痹郁，气津阻滞，郁而化热以生咽喉肿痛诸症，咳嗽咯血，溲赤便干诸症。故一诊以九味羌活汤解表祛湿加白虎汤兼清里热，郁金、桔梗、射干、天花粉解毒利咽排脓。再用刺络放血外治法，急泄肺经卫表之壅热，2小时即降低体温1度多，服药2日即脓消热退。 二诊患者表证已解，身痛高热咯血皆无，但仍咳嗽痰粘，咽干便干，咽痛仍存，扁桃体仍红肿，舌暗红苔白腻，说明患者肺中痰热仍存，肺胃湿蕴化热未除，肺气之升降未复，仍气痹津阻，故以贝母瓜蒌散之浙贝母、瓜蒌、天花粉、茯苓、桔梗清热化痰，上焦宣痹汤之郁金、枇杷叶、射干轻宣肺痹，杏仁、枳壳、前胡降气化痰止咳，大剂生白术、苍术以祛湿健脾治生痰生湿之本，并且大剂白术可通脾胃湿滞之便秘。 此案朱凤娟老师辩证准确，用方精当，并以刺络放血外治法急解病之标，值得大家学习。 |
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