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几天前我参加了一例慢性心力衰竭患者死亡病例医疗纠纷的调查，死者家属最大的疑问就是死者吃了二十多种药物，要求提供药物使用的指征。 我看了口服药物，心中有对利尿剂联合使用的疑惑，呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯三种利尿剂联合使用，平常自己在临床中也曾使用过三种利尿剂联合使用。但要是想列举出三种利尿剂联合使用的依据，心中也不是很清楚，想到以后自己也可能因为这个被人告，吓出一身汗，赶紧查找了相关文献及指南。 适逢中国心力衰竭最新指南已经发布，所以我们今日就来学习一下三种利尿剂联合使用的相关指南知识。 利尿剂是取得成功的关键和基础 容量超负荷是心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，减轻液体潴留，降低容量超负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 明确指出：利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量，恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。 由此可见，利尿剂是治疗急慢性心力衰竭的重要手段，利尿剂治疗急慢性心力衰竭的一线药物地位从未被动摇，但是在心力衰竭患者中利尿剂是怎样使用的？关于利尿剂联合使用相关指南又是怎样推荐的呢？ 联合使用两种利尿剂理由充分 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 中指出：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（I，C），有明显体潴留的患者首选袢利尿剂，最常用的是呋塞米；噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者；通常醛固酮受体拮抗剂应与袢利尿剂全用。 从以上指南中我们不难看出，对于有液体潴留的心衰患者，首选是袢利尿剂，而醛固酮受体拮抗剂螺内酯本身就是慢性心衰的金三角的其中一种药物，所以我们在临床最常见的利尿剂组合是呋塞米和螺内酯；当然对于液体潴留不严重的心衰患者也可以使用氢氯噻嗪加螺内酯的利尿剂组合。这些利尿剂组合使用都是有指南依据的。 那么三种利尿剂组合使用有没有指南依据呢？又是在什么情况下可以使用呢？ 三联使用利尿剂：证据尚不充分 还是中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018，其中在急性心衰部分有相关表述：利尿剂反应不佳或抵抗的处理，2 种及以上利尿剂联合，如在袢利尿剂基础上加用噻嗪类利尿剂。 利尿剂联合在利尿剂抵抗中应用在心力衰竭容量管理中国专家建议中也有相关的表述，其中有提到：联合应用不同种类的利尿剂，袢利尿剂联合作用于远端小管或近段小管的利尿剂可产生相加或协同作用，呋塞米可联合氢氯噻嗪。 从以上指南上可以看出多种不同机制的利尿剂联合使用是可以加强利尿效果的，但是以上指南在多种利尿剂联合使用方面并没有进行常规推荐，表述也不详细，并且也多是急性心衰或利尿剂抵抗时液体潴留严重时才建议使用。 总结 利尿剂中呋塞米或氢氯噻嗪联合螺内酯的组合使用是有明确的指南依据的，也是临床上最常见的利尿剂组合使用。 而三联利尿剂组合使用的指南依据则不充分，只有在急性心衰或利尿剂抵抗时液体潴留严重时才会使用，并不是慢性心衰稳定患者的常规应用。 而且三联利尿剂联合使用引起的副作用较大，使用必须严密监测肾功能及电解质等，且不能长期应用。 所在以后在临床多种利尿剂联合使用时必须充分考虑其必要性及副作用发生的可能，权衡利弊，才既能充分改善患者的心衰症状，又能保证医疗安全。 |
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