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需要肾脏替代治疗(RRT)的急性肾损伤(AKI)影响超过13%的重症监护病房(ICU)患者[1]。在过去的十年中，世界范围内需要RRT的AKI发病率几乎翻了一番[1,2]，而患者的死亡率仍然高达50%。最常见的治疗方式为CRRT(75.2%)，其次是间歇性血液透析(IHD)(24.1%)和腹膜透析(0.7%)。 RRT时，水和溶质通过半透膜，代谢废物被丢弃。超滤是在半透膜上通过静水压力将水从血浆强制进入透析液的过程。ICU内IHD溶质清除主要通过血液和透析液之间的浓度梯度差弥散，而超滤清除水分。相比之下，CRRT通过对流清除溶质，通过静水压力梯度(连续性静脉-静脉血液滤过)、通过弥散(连续性静脉-静脉血液透析)或两者同时进行(连续性静脉-静脉血液滤过)[3]来清除的。 尽管通过IHD可以快速清除溶质和水分，但大约10%的AKI患者不适宜这种治疗方法，因为有低血压以及损伤正在恢复肾脏的风险。在这些患者中，每单位时间内缓慢的溶质清除和液体清除可以达到更好的血液动力学耐受。CRRT的使用也是首选对容量状态的连续性控制，对酸碱状态的控制，提供富含蛋白质的营养而同时实现尿毒症的控制，控制电解质平衡包括磷和钙平衡，预防脑水肿，减少感染风险，以及高水平的生物相容性。另一方面，CRRT本身具有抗凝的复杂性，与IHD相比CRRT的成本也更高(图1)。 图1：IHD与CRRT比较 危重AKI患者RRT方式与长期预后的关系 不同类型的RRT与AKI长期预后之间的关系是有争议的。在RCT研究中，CRRT或IHD对ICU中AKI患者的生存率并没有影响[5,6]。然而，关于这一问题的回顾性研究的证据主要支持CRRT，因为在AKI幸存者中，使用IHD进行初始治疗可能相比CRRT与更高的透析依赖率和发展至终末期肾病相关[7,8]。在等待进一步的高质量研究的同时，RRT模式与AKI后肾功能恢复之间的关系仍在争论中，因为最近的研究显示IHD和CRRT存活患者[9]的肾功能恢复比例和临床结果相似。 RRT剂量 在重症室的AKI患者最佳RRT剂量尚不确定。两项大型随机对照试验--RENAL和ATN的多中心试验表明，将CRRT剂量从25ml/kg/h增加到40ml/kg/h以及从20ml/kg/h增加到35 ml/kg/h，并不能降低患者的死亡率或透析依赖比例[10,11]。同样在IVOIRE试验中也没有支持证据，70 ml/kg/h的高容量血液滤过与35 ml/kg/h的标准容量相比，并未降低死亡率或帮助早期改善血流动力学或器官功能。尽管高剂量的血液透析滤过对炎症因子的去除有显著影响，但它并未改善患者的预后 [13]。 ATN和RENAL研究表明，在剂量范围为20-40ml/kg/h时出现平台效应，这在确定CRRT的最佳实践区和剂量上限方面发挥了关键作用。在这个最佳实践区域以下，生存率可能与剂量有关；然而，高于此剂量可能是有害的(图2)[14]。 图2：CRRT剂量与生存率 管路通畅性 由于患者和体外循环的复杂相互作用而导致的过早凝血是CRRT日常应使用中的一个主要问题，增加了失血、工作负荷和治疗成本。尽管KDIGO的推荐以及以枸橼酸盐为最有前途的局部抗凝方法的出现，肝素仍然是一种主要的抗凝剂。虽然确切的随机对照试验仍需等待，枸橼酸盐的好处还包括更长的或类似的循环管路寿命，以及可能更好的病人和肾脏存活率。枸橼酸盐的使用可能与较少的炎症有关，并具有生物能量学影响。另一方面，如果使用不当，枸橼酸盐会导致代谢紊乱，因此只有在充分控制风险[15]的情况下，才能充分发挥枸橼酸盐的潜力。 From：EDTAEducation Written by: Milica Maksimović |
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