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原文发表在 国际骨科权威杂志2017年《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》DOI 10.1186/s13018-017-0688-7 Correspondence: drwangjiandong@yahoo.com Department of Orthopedics Trauma, Trauma Center, Shanghai General Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, 650XinSongjiang Road, Shanghai , People’s Republic of China 王建东:上海市第一人民医院创伤骨科副主任医师，副教授，医学博士,中华医学会骨科学分会青委会创伤学组委员，中国骨科医师协会骨科分会青委会创伤学组委员，中国骨科菁英会创始会员，301环骨盆联盟执行副主席，医促会骨盆髋臼学组委员，上海医学会骨科分会创伤学组委员,上海医师协会创伤学组委员，<<中华创伤骨科杂志>>通讯编委。 作者在2012年9月到2016年11月之间，共纳入43名患者并分为两组，其中改良椎弓根钉-棒固定组（改良PSRF组）有21名患者，骨盆前环外固定架固定组（APEF组）有22名患者，合并或不合并后环骨折内固定。临床疗效采用Majeed评分来评价。组间对比的相关临床评价指标有手术时间、术中失血、住院时间和并发症。结果显示：APEF组的手术时间显著少于改良PSRF组。两组间的术中失血和住院时间没有明显差异。APEF组有6名患者发生切口感染，3名发生固定失效，2名发生固定松动。改良PSRF组有3名患者发生暂时性的股外侧皮神经激惹，而APEF组有2名。改良PSRF组有1名患者发生股神经麻痹。所有患者的骨折最终都愈合良好。两组之间的Majeed评分没有显著统计学差异。作者认为，改良PSRF和APEF用于骨盆前环骨折都可以提供相似的满意临床疗效。改良PSRF作为微创技术有着内固定的优势，可以作为不稳定骨盆骨折的替代治疗方法。 a-i PSRF操作步骤图示。 a 标记出髂前下棘（AIIS）和尺骨联合的位置 b 在缝匠肌和髂腰肌之间钝性分离，把缝匠肌向外牵开，显露AIIS c 选择AIIS的外侧1/3作为开口点，用椎弓根探子开出骨道 d,e 拧入直径7mm长度80mm的椎弓根钉至适当的深度，外倾30°尾倾20° f 在耻骨结节上做2cm的切口 g 在X线透视下拧入直径6.5mm长度50mm的椎弓根钉至适当的深度 h 3枚椎弓根钉固定后，将直径6mm的钛棒参照骨盆前环的曲度弯制成形 i 从两侧AIIS到耻骨结节，用长血管钳于筋膜表面制作通道，然后将钛棒从缝匠肌下方和髂腰肌内前方穿过通道，安装到3枚椎弓根螺钉上 一名57岁男性患者因挤压伤造成骨盆前后环骨折。 a,b 术前三维CT显示骨盆前环骨折 c,d 术后X片显示用改良PSRF方法取得满意的复位 e 术后切口外观 f 术后8个月X片显示骨折愈合 一名60岁女性患者因车祸造成骨盆前环骨折。 a 术前X片显示骨盆前环骨折 b-d 术后X片和三维CT显示采用APEF方法取得满意的复位 e 术后切口外观 f 术后7个月X片显示骨折愈合 一名48岁男性患者因挤压伤造成骨盆前后环骨折。 a 三维CT显示骨盆前环骨折 b,c 术后X片显示采用APEF和后路锁定加压钢板固定取得满意的复位 d 术后5个月X片显示骨折愈合 讨论前环结构为骨盆提供了30%的稳定性。所以，采用前后路联合固定可以让不稳定骨盆骨折获得更好的复位。 APEF作为一项久经考验的技术，对于有旋转、垂直或者后方不稳定的骨盆骨折可以快速固定，优势突出。但缺点也同时存在，包括切口感染、固定失效、钉道松动、日常生活不便等等。有近期文献报道这些并发症的发生率可达近60%。APEF组有6名患者发生切口感染，经过一个疗程的静脉抗菌治疗后得到控制。在本研究中，仅放置髋臼上方螺钉，这样更容易定位到此区域的致密松质骨。另外，APEF不可避免地对患者的日常生活造成一定程度的不便，包括穿衣、坐、躺和正常的日常活动。 近年微创技术开始用于治疗骨盆前环骨折。Kuttner等最早描述了使用椎弓根钉治疗骨盆前环骨折。他们采用2枚椎弓根钉置入髋臼上方区域，并经皮下放置折弯的连接棒。然而，通过AIIS水平的连接棒会对腹部造成一定程度的压迫，尤其是对于肥胖病人。在作者早期采用此技术的临床实践中，有些患者会发生持续的耻骨上方疼痛。推测一个可能的原因是，仅在AIIS固定2枚椎弓根钉，而耻骨区域没有得到固定，会造成耻骨骨折不稳定，骨折部位产生微动。Cole等采用一种新颖的骨盆前环骨折治疗方法，即从耻骨联合到髂嵴用重建钢板形成骨盆桥的结构，从而牢固地固定骨盆骨折。为了结合骨盆桥和椎弓根钉棒内固定架的优势，我们改良了2枚椎弓根钉-棒的固定。在耻骨结节置入第3枚椎弓根钉，即总共使用3枚螺钉。连接棒按照前环的解剖预弯成型，放置在耻骨上缘。这样，分别固定在耻骨结节和AIIS的3枚螺钉与连接棒构成了牢固的三角形结构，较之最初的2点固定在治疗前环骨折方面更具稳定性。附加的这一枚螺钉更好地限制了骨折端的相对微动。置放耻骨螺钉时要小心，不要拧入耻骨联合或者外侧耻骨，注意保护男性患者的精索和女性患者的圆韧带。 与APEF组对比，改良PSRF组没有发现一例切口感染、固定失效和内植物松动。股外侧皮神经在解剖组织、安装连接棒和取出内固定时容易损伤。本研究中，在改良PSRF组观察到3名患者（3/21,14.3%）发生股外侧皮神经激惹。其原因考虑与连接棒长度有关，从而应该选择较短的棒。只有一名患者发生股神经麻痹。术中发现股神经卡压后及时调整了PSRF，术后症状逐渐缓解，并在PSRF取出后最终消失。小心的手术操作和查体对于避免这样的并发症是不可缺少的。按照我们的经验，应该在螺钉和股直肌止点筋膜（rectus fascia）之间留出更多的空间。 改良PSRF可以作为有效的骨盆前环骨折复位工具。因其具有弧形结构，缩短连接棒的长度可以复位开书样前环骨折，而加长连接棒的长度可以复位关书样前环骨折。然而，复位的顺序仍然存在争议。Vaidya等倡导先重建后方稳定性。而Gardner等认为对于骨盆复位应该先考虑前方固定。基于我们的临床经验，首先处理后环会更便于前环复位，对于骨盆复位有利。 本研究的局限性需要被指出。首先，这是一个单中心的回顾性研究，样本量较小，需要考虑在多个研究中心纳入更多的病例来比较这两种方法。第二，这两种方法的对比仅仅基于临床数据分析。然而，应该进行生物力学的分析来为结论提供可靠的证据。第三，如果有另一组采用两钉的椎弓根钉棒固定的病例作为对比，那么结果将更有意义。 结论： 改良PSRF和APEF均可用于骨盆前环骨折。相对于APEF来说，使用改良PSRF方法具有优势：包括手术技术容易操作，软组织损伤较小，神经血管损伤和钉道感染发生率低。另外，对于发生肥胖的骨盆前环骨折病人，手术时间较短以及可以采用仰卧位会让他们感到舒适。改良PSRF技术具有内固定的优势，而且操作微创，可以作为骨盆前环不稳定骨折的替代方法。 译者简介 张弛，骨科副主任医师，2001年温州医科大学临床本科毕业，就职于浙江省慈溪市中医医院，擅长骨关节创伤的诊治。2005年赴上海长征医院进修，2014年到德国Halle大学医院访问交流。已出版合译专著《创伤骨科手术学》。 译者留言：本译文节选部分原文编译，以学习为目的。有未能准确表达之处，还请原文作者及各位同道指出。 |
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