冠状动脉CTA诊断报告书写的规范化(阜外 吕滨)

冠状动脉CTA诊断报告书写的规范化

中国医科院阜外心血管病医院  吕滨

1，  CTA较ICA（冠状动脉造影）能反映斑块的信息，以及心肌、瓣膜、心包、肺脏等信息。

2，  诊断冠心病金标准是ICA；

3，  CTA价值在于对中低危人群组的筛查；

4，  首先阅读CT平扫图像；60岁以上如果没有钙化，那么冠心病的可能性可能小于5%。如果发现钙化，重点要看钙化周围有无非钙化斑块。

5，  观察冠状动脉应逐个节段循序；心肌分17个节段；

6，  观察病灶应该三维观察：狭窄程度、斑块累及范围、大致的组织构成；以及心包、肺脏、纵膈等信息。

7，  合格的图像格式：

TRA：灰度最好、伪影最少；但不直观、对迂曲结构显示欠佳；120KV时，窗宽窗位分别是800和300Hu左右。对TRA图像的观察，应占总诊断时间的80%左右。观察顺序：三维-TRA-三维。

MPR：在COR/SAG以及类似ICA的多角度观察；

CPR: 沿管腔剖开的方法对于显示钙化和狭窄较清楚。在MPR基础上，沿血管腔中心重建图像，但是必须确定该中心线是准确的，否则形成假狭窄。

MIP：对于非钙化斑块显示的狭窄和造影几乎可以媲美，问题也在于钙化斑块会挡住狭窄，尤其大量钙化不太适合；钙化会影响血管腔的观察，造成假阴性。

VRT:形成三维立体彩色心脏和血管，用来显示整体外形和相邻关系、大血管、搭桥血管，以及先心病结构，会诊、教学、给患者讲解；大量钙化和管腔造影剂重合不易显示狭窄，但是对于非钙化斑块可以显示，一般不用来评估狭窄。

几种方法要结合应用，如果在三维上显示某一部位有狭窄，则要在横断图像上一定要观察相应部位做具体分析，如在三维上有狭窄，但在横断上看上去模糊、发虚，则可能是运动伪影。

8，  冠脉的钙化扫描（平扫）加CTA。钙化积分（Agatston积分、容积积分等），应该按照每支冠状动脉血管报告积分，以及总积分；冠状动脉外的钙化，如主动脉瓣、二尖瓣环和主动脉壁等，可以进行少量、中量、大量等半定量描述。

9，  图像质量和重建伪影：各种运动伪影、钙化、金属物、噪声和对比剂注射不良等，均可导致图像质量的降低，从而难以诊断管腔的狭窄；

    “阶梯状伪影”，该伪影可由于呼吸和身体运动、不同采集之间患者的心率不一致等造成；表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄；

    “硬线束伪影”（Beam-hardening artifact）金属或钙化等高密度物质产生的伪影，也称为“晕状伪影”（Blooming artifact）或“线状伪影”（Streaking artifact）

信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖、选择采集时相不合适、心电调制选择了不合适的管电压和管电压导致。

10，              观察冠状动脉的内容：多个层面观察各个冠状动脉节段；判断各种图像伪影；分析病变解剖结构和组织成分，是有限度的；冠状动脉狭窄程度。

11，              冠状动脉解剖和病理：

①观察冠状动脉起源和走行；[描述内容举例：前降支的近段（6段）可见一局限性（小于1cm）、节段性（1-3cm）、弥漫性（病变范围累积超过3cm）偏心性或环状非钙化斑块，导致管腔狭窄估测为几度（共5度：轻度小于50%，中度50-70%）。] 

大于70%要上造影做支架，小于70%可能药物。有的钙化导致狭窄，有的钙化不导致狭窄，对于钙化局部冠状动脉狭窄程度的判断，CT有限度，无法准确判定。

②观察的描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块”，不建议使用“易损斑块”“纤维斑块”（腔内超声下诊断，但也不一定准确）“软斑块”'脂核”等，因为CT对细微病理结构的识别能力有限；

③图像质量良好时，建议描述是否有“溃疡”“夹层”“重构”和具体形态等。

12，              冠状动脉狭窄的诊断：推荐的狭窄程度分级

正常：无斑块和狭窄（狭窄率为0%）

轻微：指可见斑块，狭窄小于25%；

轻度：25-49%狭窄，但没有血流动力学意义；

中度：50-69%狭窄，狭窄可能造成血流受阻；

重度：70-99%狭窄，狭窄造成血流受阻；

闭塞：100%狭窄。

限度：CT难以准确定量斑块大小和计算狭窄率。如何准确判断狭窄程度：是50%还是75%，治疗方案完全不同。钙化影响狭窄率的诊断：导致64%的假阳性和假阴性；导致诊断重复性小于90%（两个或三个人的诊断要基本一致）。见钙化就诊断狭窄或见钙化就不做诊断是两个极端（有的钙化位于管壁，不影响管腔观察；如果确实有大量钙化，可以描述为：局部可见大量钙化，影响管腔的观察，或者狭窄对诊断受限）。1.5mm以下细小血管诊断不准确，建议对大于2mm血管做诊断。非钙化斑块CT几乎可与造影媲美。

优势：可以大致测量一下密度范围，血栓在30Hu以下（可用导丝打通），纤维硬血栓30到50以上（不可用导丝打通）。而临床主要根据病程估测。

13，              冠状动脉搭桥血管和支架的评价：①CT评估搭桥血管通畅性与造影相比准确性很高，需要对搭桥血管的狭窄准确定位，并诊断狭窄率；需要描述冠状动脉病变（建议参考造影）。②CT能够评价大多数支架的通畅性，但是对支架再狭窄的诊断，取决于支架材料和直径。③支架远端管腔有对比剂充盈，并不能完全肯定支架通畅，支架内对比剂的显示情况更加重要。

支架内再狭窄率诊断受限；取决于支架材料、金属丝粗细；小于3mm支架不评估；周围钙化斑块影响诊断。（只能提示支架内可见新生的低密度病灶，无法诊断狭窄率；或描述为支架内观察受限。但是可提示支架远段通畅，不要写支架内通畅）

14，              冠状动脉以外心脏结构的描述：心腔、心包、房间隔和室间隔、房室瓣、大血管瓣膜（主动脉和肺动脉瓣）、肺动脉和肺静脉、主动脉及其分支等。心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔内异常密度影、先天性异常等描述。如果有临床需要，还需要对左心室功能进行评估。

15，              心脏外病变的描述：纵隔、肺门、气管支气管、双肺、胸膜和胸壁、食管的胃、肝、脾等器官。应该对视野中所有组织和器官进行观察，发现病变时应该加以描述。

16，              CTA报告的格式和内容：检查的目的或适应证；患者临床资料；图像采集信息、图像质量；扫描所见；解释和建议（CT所见提示：）。

17，              CT诊断的核心价值：在于筛选预测（有风险的，有治疗价值的）：①可能发生心梗（猝死）的患者；②有症状的患者。  冠心病诊断不仅是狭窄，方向是斑块的易损性、心肌易损性（微循环）。  技术成功 诊断成功 治疗成功；目前更需要提供认知和诊断水平。

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