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疑难杂症是指辨证求因诊断难明，病症复杂多变，缺乏特效治疗的一类病症。中医药对这类疾病的治疗有其一定的优势。 现从疑病多郁、难病多毒、怪病多痰、久病多瘀、急为风火、湿热缠绵、多因复合、病实体虚、多脏相关及治疗策略等十个方面对疑难杂病的中医辨治规律进行初步探讨，以求正于诸贤。  一、疑病多郁； 疑病多郁是指在患者所诉症状繁杂多端，疑似难辨之际，当着重从郁入手。郁有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分，但在疑难杂症中以气郁最为常见。因“六郁”以气郁为基础，“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉”。气无形而血有质，目前中医界对“有形”的瘀血倾心研究者多，对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医的理论核心是“气”，中医很重视人体的“气机”、“气化”功能，张景岳有“行医不识气，治病从何据？”之说，甚至认为：“凡有余之病，由气之实；不足之病，因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也；虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。 虽曰泻火，实所以降气也；虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死”。从临床上看，这类疾病与精神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦很多，症状繁杂多变，有多系统表现，但大多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能定性、定位，明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主，多“无形”可辨，但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。病位常以肝为主，涉及心、脾。因五脏中惟肝性喜条达，不受遏郁，易动而难静。 肝病最易延及他脏，故曰：“肝为五脏之贼”。肝气一郁，即乘脾土，腹痛腹胀，甚则作泻；或克犯于胃，气逆作呕，两胁痛胀；化火上冲于心则心烦悸动，反侮于肺则呛咳不已，下夺于肾则耳鸣视糊。风依于木，气郁易于化火，肝阳还易化风，为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中，皆肝风震动所致。另外，情志郁结，气滞久则络瘀；气不布津，还可液聚为痰。痰随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，又可表现出不同的脏腑经络见症，从而使疑似症状百出，复杂难辨。 故有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土，刚性难驯；乘风火之威，上犯巅顶；挟风痰而流窜周身，无处不到。故疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝入手，首辨气郁，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况，从而在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用，特别是对女性患者。对郁证的治疗，当以疏肝理气解郁为大法。应用疏肝理气解郁之剂时，还应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴，二则因理气之品多偏辛香燥热，久用必致耗伤阴血，尤其对久病兼有阴血不足之体，更当慎重，最好选用药性平和之花类理气药， 二、难病多毒； 难病多毒是指难治重症多与毒邪有关。毒的含义，一是指温热病中的一些传染性、致病力强的外邪；二是指火热之极，所谓“火盛者必有毒”，“温热成毒，毒即火邪也”；三是指疾病过程中产生的病理因素，如热毒、水毒、瘀毒等。毒是诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒，毒必兼邪，无论其性质为何，均可概称为“毒邪”。 日本吉益东洞有“万病一毒”说，《素问·生气通天论》也有“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”的论述。毒邪既可从外感受，也可由内而生。外感之毒多与六淫、疠气为伍，“毒寓于邪”、“毒随邪入”，致病具有发病急暴，来势凶猛，传变迅速，极易内陷的特点，而使病情危重难治，变化多端。 内生之毒是在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调，风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、寒毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。如重症肝炎中的热毒、晚期肾炎中的湿（浊）毒、面神经麻痹中的风毒、恶性肿瘤中的癌毒、系统性红斑狼疮中的瘀毒等。 毒邪致病具有以下证候特点：①凶：致病暴戾，病势急剧，如“非典”、禽流感等。②顽：病情顽固，易于反复，如难治性肾病、慢性肝炎等。③难：常规辨治，难以奏效，如系统性红斑狼疮、癌肿等。④痼：病期冗长，病位深疴，如尿毒症、癫痫等。⑤杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患，临床见症多端，病情复杂难辨。正因为如此，所以在难治性疾病的治疗中，尤应注意毒邪的特殊性。对毒邪的治疗有解毒、化毒、攻毒等法，但解毒当求因。首先要区别毒邪的性质，其次要注意毒邪所在的脏腑部位及所兼挟的其它病邪。如热毒重在清热解毒，还应重视不同疾病“毒”的特异性。  三、怪病多痰； 这也是古代医家的一种提法，我们将其引申用于疑难病的诊治，主要是因为许多疑难病的临床症状怪异奇特，表现中医所说的“痰”证（包括无形之痰），采用中医化痰、祛痰等法治疗，常常能收到意想不到的疗效。正如《杂病源流犀烛·痰饮源流》所说：“人自初生，以至临死，皆有痰。……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。 试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。古代医家所指的怪病，从今天来看大都是精神神经、体液之类的疾病，虽与疑病多郁以精神症状为主有相似的地方，但从临床表现上一为繁杂多变，一为怪异奇特；一者多无形可征，以功能性疾病为主，一者多有形可查，以实质性疾病为多。 目前，从临床上来看由痰引起的疾病远远超出了这一范围，它涉及到现代医学的呼吸系统炎症病变，及支气管腺体分泌亢进；消化道过度及异常的黏液分泌，或病理性组织增生；心血管系统冠状动脉循环功能不全，心肌缺血、缺氧；中枢神经功能失常，兴奋性增强或低下，以及脑缺氧，脑水肿； 躯体局部慢性增殖性炎症，或某些特殊性病理组织增生等。不论任何系统的任何病变，凡表现有“痰”的特异性证候的，俱可根据异病同治的精神从痰论治。痰之生成，涉及到外感内伤各个方面，是遭受多种致病因素所形成的病理产物。但另一方面，当因痰导致某一病证之后，则痰已成为直接发病之因，每与原始病因或其它同期病理产物合邪而致病。故在疑难杂症辨治中，必须分别考虑痰的先后双重因素以为辨治章本。由于痰可随气上下，无处不到，既可阻于肺、蒙于心、蕴于脾、郁于肝、动于肾，亦可外流骨节经络，表现不同的脏腑经络见症。 从痰的性质方面来看，还可进一步区分为风痰、寒痰、湿痰、热痰、燥痰及郁痰。凡有痰者，眼皮及眼下必有烟灰黑色。其中面色灰暗如土色，为虚寒痰，面颊色红而有油光者为热痰，黄滞者为湿痰，青晦者为风痰。病人肥胖颈短，形态壅肿者为痰体。表情呆滞，目睛转动不灵者为痰阻于窍。 从痰的色质气味来看，病程短而病情轻者，痰色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠黏凝结，咳之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰； 吐出后易于化水者，属虚寒。痰味甜者多为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。若痰结日久，攻之不易消克者，则为老痰、顽痰，常易发生怪症，在疑难杂症辨治中尤须注意。对痰的治疗应首分脏腑虚实，其次应审标本缓急，凡因病生痰者，不能见痰治痰，应先治其病，病去则痰自清；若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，痰去则诸证自愈。再其次，脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰要着。 而且治痰还必理气，气顺则一身之津液亦随气而顺，自无停积成痰之患。同时治痰应兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清降；气火偏虚津凝为痰者，又当温补。至于治痰原则必须以化痰、祛痰为大法。化痰能使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适应的范围最广，可用于实证病势不甚，或脏气不足，因虚生痰者。 祛痰能荡涤祛除内壅的积痰，包括涤痰、豁痰、吐利等法，适用于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者。对痰的辨治还应注意与它同源的其它病理产物相区别。如痰、饮、水、湿，同出一源，俱为津液停积所成。分而言之，源虽同而流则异，各有不同特点。从形态及性质看，水属清液，饮为稀涎，湿性黏滞，痰多厚浊。从病症言，水之为病，易泛溢体表全身而为肿胀。饮之为病多停于体内局部，随着病位及形症的不同，分为四饮(其中溢饮与水肿类同)。 痰之为病无处不到；湿系导致发病之因，二者为病多端，涉及的病种更广。合而言之，因四者源出一体，又每可相互转化，故方书有“积水不散，留而为饮”，“积饮不散，亦能变痰”，“痰从阴化为饮，饮从阳化为痰”。“水泛为痰”，“痰化为水”，“痰属湿”，“积湿生痰”等等的论述，指明了相互之间的联系及转变。彼此之间虽可以互相通假治疗，但四者之间又绝对不能混为一谈。  四、久病多瘀 因疑难杂症一般病程较长，迁延不愈，往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞，也就是古代医家所说的“久病入络”。《素问·痹证》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。《证治准绳》曾言：“人知百病生于气，而不知血为病之胎也”。叶天士《临证指南医案》也说：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初为气结在经，久则血伤入络”。皆因病久气血阴阳亏虚，无力鼓动血运，血滞于经； 或久病气机逆乱，“气有一息之不通，则血有一息之不行”，气滞则瘀血易生。现代血液流变学的研究也证实：久病患者血流变缓，新陈代谢减退，血液黏度增高，血循环减慢。此皆为久病多瘀之理论依据。瘀血与痰浊一样，既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，在临床上涉及的范围也甚为广泛，不论任何疾病，或是在病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征，或兼有“瘀血”症状，如“瘀痛”，青紫瘀斑，癥积肿块，“瘀热”，舌有青紫斑点，脉涩、结、沉、迟，或出血，精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者，都可按照异病同治的原则，采用(或佐用)“活血祛瘀”法。 在疑难杂症中，虽为同一血瘀证，由于病情有轻重缓急的不同；致病因素多端，标本邪正虚实有别；脏腑病位不一，症状特点各异；或为主证，或仅为兼夹证，并可因病的不同，而反应各自的特殊性。为此，在应用活血祛瘀这一治疗大法时，还当具体情况具体分析。如病情轻者，当予缓消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品； 病情重者，当予急攻，采用破血，通瘀，逐(下)瘀之品，依此准则，选方用药自可恰到好处。对因邪实而致的血瘀，当祛邪以化瘀；对正虚而致的血瘀，则应扶正以祛瘀。同时还应强调辨别脏腑病位，掌握主症特点和病的特殊性，采取相应的各种具体祛瘀法，才能加强治疗的针对性，提高对疑难杂症治疗的疗效。 古人有“见血休治血”之说，还要“见瘀休治瘀”，治瘀当求因、定位。在临床上首先应辨瘀血的成因，分虚实论治，分别采用理气祛瘀、散寒(温经)祛瘀、清热(凉血)祛瘀、补阳祛瘀、益气祛瘀、养血祛瘀及滋阴祛瘀等求因祛瘀七法。而根据病变部位，按主症特点进行论治的常用治法又有通窍祛瘀、通脉祛瘀、理肺祛瘀、消积(软坚)祛瘀、理胃祛瘀、通腑祛瘀、利水祛瘀、通经祛瘀、和络祛瘀、止血祛瘀、消痈祛瘀及疗伤祛瘀等定位祛瘀十二法。临床对活血祛瘀法的应用，虽然甚为广泛，并有一定的独特效果，但必须注意人身之气血宜和而不宜伐，宜养而不宜破。 一般说来，无瘀象者，均应慎用。体弱无瘀者，则尤当倍加谨慎，孕妇原则上当禁用。在用祛瘀药时，应做到瘀去即止，不可过剂久用，以免出现耗气伤血的副作用。至于对活血祛瘀药的选择，必须符合辨证要求，尽量注意发挥各个药物的特长和归经作用。特别是虫类祛瘀药，为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，如水蛭、虻虫、地鳖虫、穿山甲、蜣螂虫等，均属祛瘀之峻剂，性虽猛而效甚捷，必要时可权衡用之。 另外，还应注意痰瘀同源、同病、密切相关的问题。因津血同源，为水谷精微所化生，流行于脉内者为血，布散于脉外、组织间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，不仅可以津凝为痰，血滞为瘀，各具特有的征象，但因均为津血不归正化的产物，同源异物，故在病理状态下，又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。既可在同一病因作用下，同时影响津血的正常输化导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰，而血液受热煎熬，又可结而成瘀；寒邪客于络脉，寒凝血滞而瘀，寒邪伤阳，液聚为痰。另一方面，亦可表现为痰瘀互生。 痰浊阻滞脉道，妨碍血液循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》还明言：“痰亦可化为瘀”。“血积既久，亦能化为痰水”，故可认为：痰阻则血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀，瘀血内阻，久必生痰。在病变过程中可以互相因果为病。由于痰瘀的相伴为患，在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系，抑是痰瘀并重，确定化痰与祛瘀的主从或是痰瘀并治。 治痰治瘀虽然主次有别，但痰化则气机调畅，有利于活血；瘀祛则脉道通畅，而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治中病即止。选药以平稳有效为原则，慎用毒猛辛烈之品。其次，还应注意调补五脏，求因从本图治，此即“见痰休治痰，见血休治血”之理。再其次，当疏利气机，因“气行则痰行”、“气行则血行”，所以治疗痰瘀同病一般应配理气药，行滞开郁，条达气机，以助化痰祛瘀药发挥效应。最后，当注意求因定位，辨证分治。由于痰瘀的生成既可因于邪实，亦可缘于正虚，病变涉及脏腑肢体骨节经络九窍。故对痰瘀的治疗不仅有轻重缓峻之分，还应审证求因，在化痰祛瘀的基础上，配合相应治法。  五、急为风火； 疑难杂症与急症有密切的关系，某些急症本身就是疑难杂症，疑难病证亦可突变而为急症。风和火是危急难症中常见的病理表现，虽有外因、内因的不同，但都具有发病暴急、变化迅速，病势猛烈的特点。缘于风火同气，皆为阳邪。风性善行数变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“外六淫”之首，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病发病亦快，变化较多，病势较重。而外感之邪，又每致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈。 “风能化火，火能生风”，风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，从而加剧病情。如昏闭卒中、痉厥抽搐、动血出血、高热中暑等急重危证均直接与风火病邪有关。可见风火是危急难症中最为重要的病理因素，风火邪气的特性，决定了某些疑难杂症表现为急症时病机的易变、速变、多变的特点。风胜则见抽搐、手足蠕动、角弓反张、口眼歪斜，肢体不遂。火盛则见身热、渴饮、面红目赤、身发斑疹、狂躁妄动。若风火相煽则高热、抽搐并见。 风有内外，火分虚实。外风一般常以肢体经络见症为主，内风多以头目眩晕为主。对风的治疗，原则上外风宜祛，内风宜熄。但在外风引动内风时，祛风与熄风两法可以同时并用。热为火之渐，火为热之极。对外感火热疾病的治疗，当根据卫、气、营、血的深浅，分别选用辛凉解表、和解清热、辛寒清气、气营两清、清营凉血等法，同时还应结合其兼邪或病机特点，兼用它法，如清热祛暑、泻火解毒、清热燥湿(化湿、利湿)、清热化痰(饮)、清热理气、凉血散血(瘀)、清热开窍、清热熄风、通腑泻热、清暑益气、清热生津、清热养阴、清热润燥等。对内伤火热证的治疗，当根据脏腑病位，分别治以清心火、清肝火、清胃火、清脾火（湿火）、清肺火；清心安神、清肺化痰(止咳)、清肝解郁、清肝熄风、清肝利胆、清胃生津、清肠化湿、清热止血、清热通淋、清热止带等等。如属虚热也应分辨脏腑所在给予滋阴清热，如滋肾泻火、甘寒清肺、养胃清中、滋水清肝、养肝清热……。 六、湿热缠绵； 湿热既可从外感受，也可由内而生。随着全球气温的不断上升，天热下逼，地湿上蒸，气交之中湿热日盛，以致每见湿热疫病的突发。加之生活水平的不断提高，饮食结构的改变，大多数人已由数千年的“藜藿之体”渐转变成“膏粱之躯”，酒肉炙煿及各种保健品、营养品、补品不绝于口，湿热也易从内而生。内外相合，故目前湿热为病最为多见，也最为难治，疑难杂症更莫例外。 湿为阴邪，其性黏滞，重浊趋下，易损阳气，常起病缓，病程长，难速愈；热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，多发病急，传变快，为害烈。二者阴阳相合，热蒸湿动，病涉三焦，上可达脑窍，下可至二阴、下肢； 外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑；不但可滞气入血，而且耗阴损阳，可致多脏受损。脾喜燥恶湿，湿盛则困脾；胃喜润恶燥，热盛则伤胃，故脾胃常为湿热病变的中心。由于湿热二邪的阴阳属性不同，在疑难杂症中的表现也具有二重性。湿热为患既可以隐匿起病，自觉症状不多，也可以突然发作，呈急性病变经过。其临床表现从病位上讲既可以在表，而又可以在里；病性上既可以似热，而又可以似寒； 病势上既可以似虚，而又可以似实，阴阳错杂，主次轻重，疑似难决，或病情持续迁延，呈慢性进行性损害；或时起时伏，反复发作，所以在疑难杂症中因湿热致病者当予格外重视。在湿热的成因中，还有“湿生热”与“热生湿”的问题。湿邪入侵人体在素体阳热偏盛，或妄用温燥治疗的情况下，即可化而为热。恣食肥甘，脾胃受损，湿浊内生，蕴久也可化热。这都是“湿生热”的表现。 关于“热生湿”的问题，刘河间说：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿，故凡病湿者多自热生”。可见，湿热的形成，实际包括了湿热两邪结合、由湿化热和由热生湿三个方面。湿与热是相互影响、彼此化生的结果。近代名医孔伯华说：“是以湿重则热增，湿蒸于中，热淫于内，湿愈重而愈生热，热愈重而湿愈生”。由是湿得热而益深，热因湿则愈炽，湿热壅遏，外不得疏解，内不能通泄，还易化毒。湿热与毒邪互结，掀火动风则高热抽搐； 壅阻于胆，胆液外溢则身目俱黄；侵入营血，迫血动血则见各种出血；扰于心包，闭塞心窍则神昏谵语；弥漫三焦，气化失司，则腹大如鼓，尿少。所以疑难杂症突变而表现为危急重症时，每与湿热密切相关，典型的代表病如伤寒、肝炎等。外邪所致之湿热，一般是“始上焦终下焦”，或者说是先卫气后营血。其中脾胃见证，不仅中焦有，上焦和下焦皆多兼有。在卫分时，气分的脾胃见症常相伴随。在气分时的证候虽为复杂，而病变的中心，不是在脾(湿重于热)，就是在胃(热重于湿)。 由于人体是一个有机的整体，脾胃两经的湿热不仅可以互相影响，并常影响到其他脏腑。诸如肝胆湿热、大肠湿热、膀胱湿热，包括痹证痿证、遗精带下、疥癣疹疮，甚至痰热壅肺、痰蒙心包等病变的形成，都往往与脾胃湿热的“波及”、“下注”、“瘀阻”、“浸淫”和“酿痰上犯”有关。对湿热的治疗当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒，其特点是寒可胜热，苦能燥湿，但毕竟以清热为长；祛湿的具体治法涉及多个方面，湿在上焦而有卫表症状者，当芳香化湿（浊）； 湿在中焦，困遏脾运者，当苦温燥湿；湿蕴下焦，小便不利者当淡渗利湿。而且清热与祛湿必须兼顾，湿祛则热孤，热清则湿化。临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向，针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化，决定祛湿与清热的主次。同时也要结合湿热病证所累及的脏腑特点和兼证情况，与相应的治法相配合。如属肝胆湿热者配以疏肝利胆，属大肠湿热者佐以通调腑气，属膀胱湿热者伍以通淋利尿，遇痰热壅肺者清肺化痰，属痰蒙心包者当豁痰开窍； 遇夹积、夹瘀、夹风、夹毒者，分别配以导滞、化瘀、祛风、解毒之法等。湿与热合，如油入面，难解难分，不若寒邪一汗而解，热邪一清而除。而且湿易伤阳，热易伤阴，湿遏热蒸，正气更易耗伤。因此，对湿热病证的治疗在祛邪的同时，还要时刻以顾护正气为念，特别是要时刻警惕阳气的亏虚与阴液的耗伤。 特别在当今生活条件下，社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学等，各种因素都可以成为导致人体疾病的原因。也就是说，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因可同时或先后侵袭人体，致使气血失调，多脏受损；临床上病人往往多种病因交错、复合，多病丛生，病理因素复杂。疑难杂症病因虽多繁杂，然概而言之，则为内、外两端。外因多与感受六淫或温疫热毒有关，内伤多因脏腑功能失调而变生，如痰浊、水饮、瘀血，以及内生风、火、毒等。 在疑难杂症发病中，内、外病邪并非单独致病，而常内外合邪，因果夹杂为患。因外感邪气与内生病邪具有“同气相召”的特性，而致内外相引。如卒中每因外风引动内风；真心痛，原本存在心脉不利、气机郁滞的病理基础，可因气候寒冷，寒邪痹阻心脉，“大寒犯心”，而加重气滞血瘀，心脉闭塞，诱发心胸剧痛。  疑难杂症无论是外感或内伤，其病机如何错综复杂多变，但在发病中起重要主导作用的病理因素为风、火（热）、痰（湿、浊、饮、水皆为同源之物）、瘀、毒，五者之间的相互转化，多种病理因素之间的兼夹并见。风火同气，皆为阳邪。风性善行速变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“百病之长”，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病发病速，变化快，病势重。而外感之邪，又每可致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈。风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，加剧病情。 疑难杂症中瘀、痰、饮（水）、湿（浊）等病邪的形成也多与风火有因果联系及转化关系。如邪热亢盛，血液受热煎熬，胶凝成瘀，则瘀热互结。火热炼津蒸液，则津凝成痰；痰郁化火，可致痰热互结，所谓“痰即有形之火，火即无形之痰”。风动痰升，内风挟痰，上蒙清窍、横窜经络，则见风痰征象。津血同源，痰瘀相关，因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者，瘀阻脉道，水津失其输布，则聚而成痰，或瘀阻水停。湿热浊瘀互结，阻遏气机，三焦气化失司，肺脾肾功能失调，而使水毒内生，上逆凌心犯肺，下则肾失司化。而毒的生成，也是在疾病发展演变过程中，由风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。 七、多因复合； 疑难杂症较为单一的病机病证固然存在，但病证交叉相兼的情况更为多见。特别在当今生活条件下，社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学等，各种因素都可以成为导致人体疾病的原因。也就是说，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因可同时或先后侵袭人体，致使气血失调，多脏受损；临床上病人往往多种病因交错、复合，多病丛生，病理因素复杂。 疑难杂症病因虽多繁杂，然概而言之，则为内、外两端。外因多与感受六淫或温疫热毒有关，内伤多因脏腑功能失调而变生，如痰浊、水饮、瘀血，以及内生风、火、毒等。在疑难杂症发病中，内、外病邪并非单独致病，而常内外合邪，因果夹杂为患。因外感邪气与内生病邪具有“同气相召”的特性，而致内外相引。如卒中每因外风引动内风；真心痛，原本存在心脉不利、气机郁滞的病理基础，可因气候寒冷，寒邪痹阻心脉，“大寒犯心”，而加重气滞血瘀，心脉闭塞，诱发心胸剧痛。 疑难杂症无论是外感或内伤，其病机如何错综复杂多变，但在发病中起重要主导作用的病理因素为风、火（热）、痰（湿、浊、饮、水皆为同源之物）、瘀、毒，五者之间的相互转化，多种病理因素之间的兼夹并见。风火同气，皆为阳邪。风性善行速变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“百病之长”，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病发病速，变化快，病势重。而外感之邪，又每可致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈。风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，加剧病情。 疑难杂症中瘀、痰、饮（水）、湿（浊）等病邪的形成也多与风火有因果联系及转化关系。如邪热亢盛，血液受热煎熬，胶凝成瘀，则瘀热互结。火热炼津蒸液，则津凝成痰；痰郁化火，可致痰热互结，所谓“痰即有形之火，火即无形之痰”。风动痰升，内风挟痰，上蒙清窍、横窜经络，则见风痰征象。津血同源，痰瘀相关，因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者，瘀阻脉道，水津失其输布，则聚而成痰，或瘀阻水停。湿热浊瘀互结，阻遏气机，三焦气化失司，肺脾肾功能失调，而使水毒内生，上逆凌心犯肺，下则肾失司化。而毒的生成，也是在疾病发展演变过程中，由风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。 八、病机交错 疑难杂症常见多种病机交错互呈，证候兼夹多变，其病机的复杂性主要集中在寒热错杂（包括真假）、病机相反及病实体虚三个方面。寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象，临证时不可不详细辨别，如肝热脾寒之泄泻、痢疾；肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘；寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病，即使无明显寒热夹杂之象，但采用辛温与苦寒合法，按主次配伍，亦每能提高疗效，如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。寒热的真假是指内有真寒，外现假热；或内有真热，外现假寒，也即“寒极似热”、“热极似寒”。 对其真假的辨别，当着重于里证的推敲，“详察其因证，细审其病机”，则真象自明。 病机相反在疑难杂症中表现得尤为突出，涉及的病证更为广泛。如肺热咽痛痰黄，与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热下寒证；上感客寒，下有湿热的上寒下热证；外邪传里化热，表寒未解，或本有内热，又感寒邪的表寒里热证；脾胃虚寒，又感风热的表热里寒证；表虚卫弱受风，肠胃热结的表虚里实证；脏气素虚，又感外邪，或外感寒邪，误用攻下的表实里虚证；肾虚肝旺眩晕、及痰气壅于上，肾气虚于下的上实下虚喘证等，在临床上不胜枚举，在疑难杂症辨治中尤当注意。病实体虚是指疑难杂症往往表现为既有邪气实的一面，又有正气虚的一面，多呈虚实相兼的局面。一般而言，外感病症初起常以邪实为主，若邪气过盛，正不敌邪，进而导致正气耗伤，病情多由实致虚，或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上，复加某种诱因导致病情发作或加重，出现气滞、血瘀、水停、痰聚、生风、酿毒诸变，这些病理因素，或助邪或伤正，导致阴阳失调，气机逆乱，从而表现因虚致实，虚实并见的特点。 九、多脏相关； 疑难杂症多非一脏一腑为病，病变往往涉及多个层次、多个脏腑。既可同时患有数病，也可见于同一疾病，如合病(起病即二经、三经病证同时出现)、并病(一经未愈，另一经证候又起)等。由于五脏互为资生制约，脏与腑表里相合，病则互相影响，故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法，有时还需两脏或多脏同治，把握疾病传变的规律，采取先期治疗，切忌顾此失彼，只看表象，不求本质，只看现状，忽视因果关系。由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。 如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺，同时因肺为气之主，肾为气之根，心脉上通于肺，病则互为因果，故与心、肾亦有密切关系，后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用导致喘脱。此外，基于脏腑之间的生克制约关系，疑难杂症极易传及相关脏腑，如表里相传（胃病传脾等）、母子相传（肾病及肝等）、乘侮相传（肝病及脾等）。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物，损伤其他脏腑而致病，如水邪凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心脑神机等。 人体各个脏腑是一个统一的有机整体，在疾病过程中可以互相传变，尤其在疑难急症中就更为突出。因此，治疗某一系统的病，不仅要针对它的主要病变脏腑，还要根据症状表现从脏腑的相关性辨析，采取对应处理。同时，必须把握病的特异性传变规律，进行先期治疗，未病先防，既病防变。正如张仲景所说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。 十、治疗策略 （一）重视个体，重视个体，以人为本，具体情况，具体分析，具体治疗，这是中医治病的基本要求，也是疑难杂症治疗的重要指导思想之一。同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区气候凛冽，则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是：由于个体差异，机体对病邪的反应性也各不相同，凡属青壮年，阳气旺盛，易于从阳化热，一般均见阳热亢盛表现，但也有少数病人，素体阳虚，寒疫直中，不从热化，而表现少阴病候者。又如同为郁怒伤肝，由于个体的差异不同，有的人仅表现为肝气郁结，有的人则表现为风阳上扰，有的人却表现为肝火炽盛，在治疗上则应分别选用舒肝理气、平肝熄风、清肝泻火等不同方药进行治疗。还有临床上同为血小板减少性紫癜有从心脾两虚、肝肾不足论治而获效者，也有从瘀热动血、络损血溢而获愈者；同为高血压，有从清肝泻火而取效者，也有温阳补肾而治愈者，虽一补一泻、一寒一温，治法相反，获效则一，贵在实事求是，具体问题具体分析，所以强调并重视个体化治疗在疑难杂症的治疗中有着十分重要的意义。 （二）治有主次 临床对多种病理因素错杂同病者，必须注意抓住主要矛盾方面，治有主次。如痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，以确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本，治瘀之因而解决。治有主次重点是要善于注意并把握疾病的标本缓急。标本理论的应用，在临床有很大的灵活性，“急则治标，缓则治本”是普遍的原则，理应遵循。如因某一疾病并发厥脱时，原发病为本，厥脱为标，而救治厥脱就非常重要，所谓不得不先“标急从权”。又如中风，阴精亏损于下，血气并逆于上，风阳痰火升腾，属本虚标实，当先熄风化痰、清火散瘀，治标缓急，继则滋肾养肝治本。但另一方面，有时急时治本，缓时治标也能收到好的效果。如治疗咳喘长期持续发作，用化痰、平喘、宣肺、泻肺治标诸法，喘不能平，辨证属肺肾阴虚，痰热内蕴者，用滋养肺肾，佐以清化痰热之品，反可控制发作，这就说明发时未必皆为治标，平时亦不尽完全治本。对肝硬化腹水臌胀患者，虽属标实为主，但温养肝肾或滋养肝肾治本之法，亦每能收到利水消胀的效果，且优于逐水治标之法。由此可知，对标本及治有主次的处理，宜灵活对待。 (三）复法合方;治法是选方组药的依据，理应做到方随法定、药依证选，但因疑难杂症往往证候交叉复合，表里、寒热、虚实错杂，多脏传变并病等，为此，处方常有寒热并投，升降互用，消补兼施的情况。在根据证候主流，确定处方基本大法后，以主方为基础，辨证配合相应的辅助治疗方药，复合立法，解决病机的兼夹复合情况，在疑难杂症的治疗中显得格外重要。如寒凉清泄的处方中配以温热药；通降下沉的处方中，配以升散药；阴柔滋补的处方中，配以香燥药；疏泄宣散的处方中，配以收敛药，这样才能适应具体的病情，切中病机及各种病理因素，兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况，避免单一治法造成药性的偏颇。在应用复法时，势必随之形成大方、多药。 按一般通常要求，方药应该精炼严谨，但在病绪多端，需要复合应用多法组方配药时，大方多药，又不应加以非议排斥。大方为七方之首，药味多是其特点之一（还有药力猛、药量重等），适用于病有兼夹，尤其是如肿瘤等疑难杂症重病的患者。但必须做到组方有序，主辅分明，选药应各有所属，或一药可兼数功者，尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系，避免降低或丧失原有药效。 切忌方不合法，主次不清，药多杂乱无章。即使单一的证，有时也需通过复合立法，求得相互为用，以形成新的功效，如温下法，酸甘化阴法、苦辛通降法等。实践证明，温与清的合用，通与补的兼施，气与血的并调，升与降的配伍等，确能进一步增强疗效，消除一法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。从中医学理论体系扩大立法思路，多途径寻求治法，也可以看作是复合立法论治思想的另一种体现形式。 如按阴阳气血的转化互根立法，五脏的相互资生制约立法，邪正虚实消长及其主次立法，疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑，以及所谓隔二、隔三治疗等。由于方剂往往是中医不同治法的代表，复合立法常常需要不同方剂的复合并用，特别是小方。一般小方用药仅一至四味，但其组合多很精当，经过长期的临床检验，疗效可靠，应用灵活。如治疗心悸，属心气不足而有气滞瘀阻见证者，可用生脉散合丹参饮加味； 有湿热郁结，心肾失交、心神不宁者用温胆汤合交泰丸等。至于大方，则应将主药突出，体现方的精神，以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩，越婢汤中的麻黄、石膏，桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证，小方复合处理各个环节，然后灵活选择对药配伍，也十分重要。 （四）投石问路 求因论治是中医临证通常的思维模式，确切地说，实是审证求“机”，抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程，就是辨证的过程，如何求机？既应运用常规思维对待一般疾病，又要善于运用特殊思维治疗疑难杂症。常规思维包括循因法，抓主症特点法，类证对比分析法，综合判断法等。特殊思维则是在疑难杂症或疗效不显时采用诸如试证法或投石问路法、逆向思维法等。试证法亦可称为投石问路法，就是以药（方）测证。这是由于不少患者病情表现错综复杂，往往难以把握病机，辨证难，施治难，获效尤难，可宗《医验录》“治重病先须用药探之，方为小胆细心”之观点，效而行之以治疑难杂症，先以轻轻平和之小方探其病机，病情好转者可少少加量，静观药效，若方不对证，则再作推敲。对辨证不明，真假疑似者，先以缓药投之；拟用峻补者，先予平调；拟用攻剂者，可先重药轻投，如无明显不良反应，再做调整。所谓逆向思维法，实质上也是投石问路法的一种特殊形式，所不同的是投以相反的试探方式。就是在久经治疗疗效不显时，重新审察证情，反思其道，是否存在失误，采用相反或正误的治疗方法，亦即“久治不效反其治”。 （五）用药特点;一药多用，一举两得，同时药随证转是疑难杂症组方遣药时所应遵循的基本原则。临证用药还必须把医理与药理相结合，遵循辨证用药、按法用药的基本原则，结合辨病用药补充中药新的用途，参以对症用药缓解主要痛苦，将个人用药的独特经验上升为理性认识。在掌握药物性味、功能、主治等基本知识的基础上，从共性求个性。 （六）久病治胃 脾胃属土有长养万物之功，在人体生理功能中具有十分重要的作用，因此治病应以“胃气为本”，“得谷者昌，失谷者亡”。倘脾胃一败，则百药难施。惟有中央健，方能四旁如，因而凡遇疑难杂症久治不愈，在遍试各种治法均难以取效的情况下，应着重从调理脾胃入手。这就是“久病不愈从胃治，上下交损治其中”。脾胃为后天之本，气血化生之源，疑难杂症年深日久，或他脏病变影响于脾，或其产生的湿浊痰瘀等病理产物困滞于胃，或长期服药损伤胃气，或饮食劳倦、兼感外邪等，“内伤脾胃，百病由生”，使病机更趋复杂多变。当此之际，只有先调理脾胃，脾气健运则湿浊痰饮等病理产物易化，余邪势孤力单则难再猖獗为患；胃气得开则气血生化有源，正气来复则自能克敌制胜，所以古训有“调理脾胃者，医家之王道也”的见解。正所谓直取不应，迂回取胜，在临床上往往历试不爽，古往今来这类验案颇多。 （七）综合治疗；由于疑难杂症病机复杂，多脏同病，单用一法一方，难以奏效，必须采取多途径、多疗法综合治疗，集各种治疗措施之长，内服与外治相结合，药物疗法与非药物疗法相结合，心理疏导与体育锻炼、生活调摄相结合，才能进一步提高疑难杂症的临床疗效。千百年来，历代医家在长期的医疗实践中摸索出了大量治疗疑难杂症的方法与手段，如各种膏、丹、丸、散、汤液的内服，药物敷贴、熏洗、灌肠、口畜鼻等外治，以及针灸，放血，刮痧，捏脊，探吐等等。近年来，随着医药事业的发展，又研制了中药雾化剂、舌下含化剂、静脉注射剂及离子导入等，为疑难杂症救治增添了不少新的剂型和给药途径。由于各种疗法具有不同的特点与适应症，如刮痧、针灸使用器械简便，施治迅速；口畜鼻法开窍醒神通关尤灵；探吐法有利于尽快去除消化道内的有毒物质；静脉给药能使药物迅速通达全身。因此，在临床应力求内外结合，多途径、多疗法综合运用，以冀全面调治，提高疑难杂病的治疗效果，发挥中医药的特长与优势。对疑难杂症的辨治，贵在审证求因、知常达变及药随证转。 以上十个方面仅是对疑难杂症病机病证特点及治疗原则的高度概括，临证之际若能悉心思辨，圆机活法，有者求之，无者求之，自可破疑解难，左右逢源，广开思路，提升诊治疑难杂病的理论认识及临床水平。中医对疑难杂病的认识有独特的视角，在诊断和治疗上也有其规律和优势。 |
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