【继续教育园地】早产儿母乳喂养相关问题

作者： 卢游 毛萌 杨凡

单位：四川大学华西第二医院 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

摘要

国内外指南、建议或专家共识均倡导早产儿母乳喂养。为提高儿科医生在临床实践中对早产儿母乳喂养的认识及执行力度，进一步推广并优化早产儿母乳喂养，本文就相关问题进行讨论。

随着围产医学、新生儿医学的不断发展，越来越多的极低和超低出生体重早产儿经救治而存活，给出生后的喂养和营养提出了极大的挑战。营养管理是早产儿健康成长的基础，并影响其一生。早产儿母亲分泌的乳汁是为早产儿量身定做的特殊优质食物，营养价值及其对早产儿健康的重要性已经取得广泛共识。

关于早产儿的喂养，国内外已有多部指南或建议^[1,2,3]。在学习和践行各种指南的基础上，应结合国内外最新研究进展，在实践中探索最优化的早产儿母乳喂养方法。

一、早产儿母乳喂养的优势

母乳具有特殊的生物作用，其中含有的各种免疫活性成分、寡聚糖、生长因子、长链多不饱和脂肪酸等均对于早产儿尚未发育成熟的器官组织有着更优化的营养价值和更适宜的生物学功能。相较配方乳而言，母乳具有无可替代的优势。早产儿母乳喂养的益处存在量效关系，与喂养量和持续时间呈正相关，可对早产儿的健康和近远期预后产生积极的影响。

1．近期影响：

母乳喂养作为早产儿喂养方案的优势已毋庸置疑，其不仅可降低新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）中新生儿迟发性败血症、早产儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）及新生儿支气管肺发育不良的发生率，还可缩短住院时长并减少住院费用^[4]。母乳具有抗氧化作用，可以改善早产儿的视觉功能，降低早产儿视网膜病的发生率以及严重程度^[5]。

2．远期影响：

母乳喂养对早产儿神经系统的正性作用可从婴幼儿期延续到学龄期乃至青春期。由于早产儿母乳较足月儿母乳含有更多的二十二碳六烯酸、花生四烯酸、牛磺酸、N-乙酰神经氨酸、β-胡萝卜素、维生素E、低聚糖等神经系统、视网膜及肠道微生态发育所需的重要组分，故可通过促进神经元及脑白质发育、加快脑干发育速度、减少早产儿视网膜病改善视觉功能、促进肠道健康减少NEC、减少感染及败血症发病率、缩短住院时间等，直接或间接地对早产儿神经发育及认知功能起到保护作用^[5,6]。

二、可供早产儿使用的母乳类型

1．亲母乳汁：

早产儿母乳首选亲母乳汁。除含有宏量营养素外，生物活性蛋白、生长因子、与代谢相关的激素、寡聚糖、益生菌的含量均较高，且在早产母亲的初乳中尤其丰富，最适合早产儿生长发育所需。可通过乳房喂养、奶瓶喂养或管饲等途径直接喂养，以减少营养素破坏及流失。

2．捐献人乳：

捐献人乳来自其他母亲哺喂自己婴儿后储存的富余乳汁。捐献人乳在供给早产儿哺喂前，可能已经经过数次加热、冷冻、复温的处理。捐献人乳需要采用Holder巴氏消毒法（加热至62~65 ℃，持续30 min）或其他方法进行消毒。巴氏消毒对母乳中宏量营养素和微量营养素的影响相对较小，绝大部分非特异性免疫物质，如寡聚糖、长链多不饱和脂肪酸等亦不受明显影响。但捐献人乳中的免疫活性物质，如乳铁蛋白及免疫球蛋白等经巴氏消毒处理后则大量减少，同时中性粒细胞及干细胞亦被破坏，并影响抗炎因子的含量及活性。另外，巴氏消毒亦可影响母乳中的益生菌。与配方乳比较，捐献人乳可改善耐受程度，降低多种新生儿并发症的发生率，减少再入院率。配合母乳强化剂（human milk fortifier，HMF），捐献人乳与亲母乳汁一样可促进早产儿的生长发育，对远期神经系统发育产生正面影响^[7]。目前，国内外早产儿喂养指南均推荐首选MOM喂养。当亲母乳汁不足时，巴氏消毒的捐献人乳是其次选择，而在这两者都无法取得的情况下才考虑使用早产配方乳。新鲜母乳优于冷藏及冷冻母乳。

三、早产儿母乳强化

1．为何需要母乳强化：

纯母乳中蛋白质、矿物质等营养成分随时间呈下降趋势^[8]，母乳中钙磷含量较低，增加早产儿罹患骨发育不良和代谢性骨病的风险。临床观察也发现，对于极低或超低出生体重儿，住院期间可能因合并呼吸、循环及消化系统并发症而增加营养素消耗，且需限制奶量或奶量增加缓慢，致其在住院期间及出院后大多伴有生长发育滞后。因此，需要对单纯母乳喂养儿进行营养素强化，提高蛋白质和其他营养素含量、增加能量密度，以适应早产儿追赶生长所需，保证其体格发育及骨骼健康。

2．HMF的种类及使用方法：

商品化HMF包括人乳基及牛乳基两种来源，有粉剂及浓缩液态乳两种剂型。其中牛乳基HMF依据制作工艺又分为整蛋白和水解蛋白。不同品牌的HMF在蛋白质含量、能量密度、维生素及矿物质强化量、渗透压等方面有所差别。使用HMF时需将母乳吸出存放于奶瓶中，按照不同品牌的配制比例将HMF与母乳混合均匀，立即喂养。

3．强化母乳喂养对象：

是否需要接受强化母乳喂养，需结合早产儿的危险度分层、所罹患疾病的严重程度以及其出生后纵向生长速率和追赶生长情况来实施个体化的喂养策略。对于胎龄<34周、出生体重<2 000 g或有营养不良高危因素的早产儿，建议采用HMF。

4．引入HMF的时机：

早产儿由于各器官系统发育不成熟，又存在生长发育快、对营养需求高等特点，导致胃肠道耐受力与高代谢能量需求之间存在很大矛盾。如何在两者间寻求平衡，既满足早产儿营养供给，又降低喂养不耐受的风险，减少消化系统并发症显得尤为重要。我国'早产、低出生体重儿出院后喂养建议'中提出，在早产儿喂养量达到80~100 ml/（kg·d）时开始引入HMF^[1]。一般先给予半量强化，约3~5 d逐渐过渡至全量强化。该标准化方案为临床医生提供了安全实用的参考。然而临床实践中发现，即使是标准强化喂养，极低出生体重儿住院期间由于蛋白质能量累积摄入不足导致生长发育迟缓并不少见。国内外对优化HMF的添加时机、添加进度及安全性方面做了大量探索。国内四家三甲医院共同完成的一项HMF在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究结果显示：（1）早强化组[奶量<90 ml/（kg·d）添加HMF]较晚强化组[奶量≥90 ml/（kg·d）添加HMF]出院时发生宫外生长迟缓（extrauterine growth retardation，EUGR）的比例更低；（2）快强化组（半量强化^后≤₃ d达到足量强化）较慢强化组（半量强化后>4 d达到足量强化）出院时发生EUGR的比例明显更低；（3）与配方奶喂养相比，强化母乳喂养降低了早产儿院内感染的发生率，并不增加早产儿喂养不耐受、NEC的发生率^[8]。北京协和医院的临床观察总结显示，待早产儿耐受母乳喂养达到50~80 ml/（kg·d）时即可添加HMF，1/3~1/2量逐渐强化，3~5 d内加至足量是安全有效的^[9]。国外一项对出生体重500~1 250 g的早产儿HMF引入时机的随机对照研究甚至提出母乳喂养达40 ml/（kg·d）时即加用HMF，不会增加NEC的发生率^[10]。上述研究均提示，在对早产儿生后疾病状态、生长发育情况综合评定的前提下，更早、更快地达到强化目标是安全有效的。

5．强化母乳喂养的时间及强化剂量：

高危及中危早产儿需全量强化喂养至校正胎龄38~40周，此后调整为半量强化^[1]。中危早产儿可至校正月龄3个月左右停止强化；而高危、并发症较多和有EUGR的早产儿需要的强化时间可至校正月龄6个月左右，个别可至1岁。临床实践中最常用的调控工具为生长曲线图。根据体格生长各项指标在校正同月龄的百分位数决定是否继续或停止强化营养；需要全量强化或者部分强化。通常达到第25~50百分位数水平，小于胎龄儿>第10百分位数水平的追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。同时注意避免体重/身长>第90百分位数，减少因体重过度追赶所致成年期代谢综合征的风险。

四、促进早产儿母乳喂养的措施

1．母乳喂养宣教：

产前针对早产高危孕妇进行母乳宣教并发放书面宣教资料，使孕妇了解早产儿母乳喂养的重要性及优势，建立母乳喂养信心。鼓励孕妇产后乳房哺乳或为入住NICU的患儿吸乳，确保早产儿尽可能获得母乳保护。进行早产儿母乳喂养随访，提供专业咨询，包括母乳喂养适应证及禁忌证评估、哺乳期间母亲用药安全性评估等。

2．确立泌乳目标，维持泌乳：

早产儿母亲的泌乳目标有2个，包括满足住院期间哺乳需求及满足出院后哺乳需求。前者需要泌乳量通常约200 ml/d，后者需要440~1 220 ml/d。研究显示，指导母婴分离的产妇在产后0.5~1.0 h开始吸乳，有助于尽快启动泌乳，增加产后1~3周的泌乳量。确保2~3 h吸乳1次，24 h内有8次吸乳。推荐使用医用级吸乳器进行双侧同时吸乳，以达更佳的吸乳效果。

3．母乳口腔护理：

对于生后暂不能经口喂养的早产儿，仍鼓励母亲吸乳，将乳汁用作早产儿口腔护理。母乳口腔护理的意义在于：（1）强力抗菌，在婴儿口腔表面形成保护层，发挥第一线防御作用；（2）母乳富含细胞因子，可经口腔黏膜组织吸收，活化婴儿免疫系统；（3）母乳本身具有甜味，初乳口腔护理为NICU患儿提供了积极的口腔体验；（4）患儿母亲和家庭可获得强烈的正面刺激，有利于坚持为患儿吸乳，维持母乳喂养；（5）母乳口腔护理可视作从非经口喂养至直接喂养转换的准备工作之一。

4．开展袋鼠式护理：

众多临床研究表明，袋鼠护理通过增加母婴皮肤接触，能有效地增强母婴情感联结，提高母乳喂养率。同时增加父母的救治信心及依从性，降低了患儿住院期间放弃救治率，使患儿在住院过程中能接受完整的治疗。鼓励将袋鼠式护理作为NICU常规服务项目，让更多早产儿家庭获益。

5．推进人乳库建设：

对于无法获取亲母乳汁的早产儿，同样可从捐献人乳中获益。中国的早产儿数量众多，人乳库的建立对促进早产儿母乳喂养、改善其生存和预后有着极其重要的作用。国内已有10余家人乳库相继建立，希望能在此基础上，继续提高公众对母乳或DHM喂养对早产儿生长发育益处的认知度、扩大人乳捐赠网络、增加献乳量、优化消毒工艺、健全人乳质量检验系统，使DHM喂养的益处最大化。

选择题（单选）

1．下述关于早产儿母乳喂养的描述错误的是

A.吸乳喂养亦为母乳喂养，应鼓励母婴分离的早产儿母亲吸乳

B.早产儿各器官系统发育不成熟，配方奶较母乳能提供更全面的营养

C.早产儿母乳喂养可降低住院期间多种并发症的发病率

D.早产儿母乳喂养对远期神经系统发育有促进作用

E.早产儿母乳喂养包括亲母母乳喂养和捐赠母乳喂养

2．为保证早产儿合理追赶性生长速度，避免成年期代谢综合征，建议控制体重/身长在

A.小于第90百分位数

B.小于第97百分位数

C.大于第90百分位数

D.大于第97百分位数

E.无需考虑体重/身长比例

3．下述关于母乳强化剂的描述，正确的是

A.推荐用于胎龄<34周、体重<2 000 g或评估有营养不良高风险的早产儿

B.使用母乳强化剂强化后的母乳提高了能量密度、蛋白能量比、微量元素及维生素的含量

C.母乳强化剂通常于喂养量达80~100 ml/（kg·d）时引入，可视情况提前添加

D.建议监测生长曲线，当早产儿体重追赶至校正月龄第25~50百分位时停用母乳强化剂

E.以上描述均正确

4．下述关于亲母母乳与捐献母乳的描述，错误的是

A.早产儿乳制品来源的优化选择顺序为：亲母乳汁>捐献人乳

B.亲母乳汁中含有较捐献人乳更多的免疫活性因子

C.捐献人乳最常用的消毒方法为巴氏消毒法

D.捐献人乳经高温消毒后毫无营养价值，不如选择配方乳

E.胎龄越小的早产儿母亲初乳中的生物活性蛋白及生长因子含量越高

5．可促进早产儿母乳喂养的因素包括

A.加强对早产家庭进行母乳喂养的优势及重要性宣教

B.确立泌乳目标，产后早期辅助母亲进行吸乳

C.开展袋鼠式护理，促进母婴皮肤尽早接触

D.进行捐献母乳相关知识科普，推进人乳库的建设