PVP、PKP治疗老年胸腰椎骨质疏松性骨折的比较｜骨科基础

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（OVCF）是老年骨科中的常见疾病。传统治疗方法为支具外固定、卧床休息等措施，不仅治疗效果不理想，同时容易增加骨质脱钙疏松，形成恶性循环。

由于老年OVCF患者多合并基础疾病或身体状况较差，使得椎弓根螺钉复位内固定术容易由于患者身体状况差而受到限制。

近年来新的微创手术经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）在老年OVCF中逐渐开展，并取得一定的疗效，但目前关于这两种方法的治疗效果及安全性仍存在一定的争议。

胸腰椎压缩性骨折

定义

椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一种类型，临床多以第11、12 胸椎和第1、2 腰椎最为多见。老年人由于骨质疏松，发生率约65%。

（T12、L2椎体压缩性骨折）

治疗方法

• 保守治疗：

1. 卧床休息3个月，受伤部位用软枕垫高：进一步骨量丢失，长时间卧床可致肺部感染、压疮、下肢深静脉栓塞等一系列并发症。

2. 服用止痛药：产生耐药及药物不良反应。

3. 外支具：妨碍功能锻炼。

• 传统手术：

1. 椎管减压加钉棒内固定治疗：仅用于骨折引起神经脊髓症状者 ，因骨质疏松而固定效果差。

• 微创手术：

1.  椎体成形术一种新的行之有效的方法。

经皮椎体成形术（PVP）

定义

经皮椎体成形术（PVP）是在影像增强装置监视下，通过经皮放置套管注射骨水泥进入椎体，以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，恢复部分椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。

手术方法

患者取俯卧位，常规消毒铺巾，用1％利多卡因局部麻醉，在C形臂机X线定位下找到伤椎的椎弓根在皮肤上的投影点。再用穿刺针经皮钻入伤椎椎弓根至椎体前中1/3处。

抽出内芯，将聚甲基丙烯酸酯（PMMA）骨水泥调和至糊状，在监视下用推注器从穿刺针缓慢注入椎体内。当骨水泥达到椎体后壁显影时，立即停止注射，骨水泥一般注射4－6 ml。

透视检测骨水泥的填注情况，待其良好完整后拔出穿刺针，敷贴消毒，完成手术，整个手术过程持续约30分钟。

传统手术与微创手术比较

适应症

1. 疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效。

2.  疼痛性的椎体骨折或良恶性骨肿瘤（如血管瘤、骨髓瘤和转移瘤）。

3.  不稳定的压缩性骨折。

4.  多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变。

5.  慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变。 

相对禁忌症

1.  患椎椎体已发生重度压缩性骨折（塌陷超过原椎体高度的75％）。

2.  患椎椎板、椎弓根发生破坏。

3.  骨折线越过椎体后缘或椎体后缘皮质骨已破坏。

4.  严重的心肺功能障碍、凝血功能障碍。

5.  无条件行急症椎管减压手术。

6.  成骨性转移性骨肿瘤。 

绝对禁忌症

1. 无症状的椎体稳定性骨折。

2. 其他方法治疗有效者。

3. 靶椎体骨髓炎或硬膜外脓肿。

4. 患有凝血功能障碍性疾病者。

5. 对骨量减少但无急性骨折迹象者预防性应用。

6. 无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折。

7. 对PV器械或材料过敏者。

经皮椎体成形术后护理

• 体位护理：局麻术后取平卧位，4-6h后协助患者轴线翻身，避免脊柱扭曲，有利于注入椎体内的骨水泥进一步聚合，以完全硬化，减少并发症及穿刺部位出血。骨水泥注入椎体凝固后18h才达到最大强度，故术后24h内需严格卧床休息，24h后可下床活动。

• 生命体征及伤口观察：术后24h内密切观察患者的神志及各项生命体征，尤其是重点关注血氧饱和度的变化，每15-30分钟一次。遵医嘱给予患者低流量吸氧，并注意观察伤口渗血情况，若渗血多，及时更换敷料，并严格无菌操作。

• 疼痛护理：术后24h内密切观察患者的神志及各项生命体征，尤其是重点关注血氧饱和度的变化，每15-30分钟一次。遵医嘱给予患者低流量吸氧，并注意观察伤口渗血情况，若渗血多，及时更换敷料，并严格无菌操作。

• 饮食护理：鼓励患者进食高热量、高蛋白、易消化食物，如瘦肉、蛋、新鲜水果、海产品及牛奶等，以增加营养，提供充足的钙源，鼓励患者多饮水，进食粗纤维素类食物预防便秘，同时应补钙剂。
  

经皮椎体成形术后并发症护理

• 发炎反应：由于骨水泥的聚合产热引起炎症反应致发热，为最常见并发症。体温一般不超过38.5℃，经过2～3d抗生素治疗可恢复正常。应鼓励病人多饮水，加强口腔护理，保持床铺整洁干燥，高热时给予物理降温及药物降温。
  

• 骨水泥外漏：骨水泥渗漏到脊柱旁或椎管内，可导致脊髓、神经根受压，因此护士应密切观察患者双下肢血液循环、肌力、感觉、及排尿排便情况，发现双下肢感觉麻木、肌力下降等异常情况，及时报告医生进行处理。漏入椎旁软组织的骨水泥可引起肋间神经、坐骨神经痛，但经抗感染或神经阻滞治疗可缓解。

• 肺栓塞：是一种严重并发症，主要是由于骨水泥向椎管静脉渗漏引起，临床表现为胸闷、胸痛、心悸、心前区不适、心动过速、烦躁不安、呼吸困难、咯血、发绀、血压下降等。一旦发现以上征象，嘱患者绝对卧床休息，避免搬动，给予吸氧和心电监护，控制输液速度，保持呼吸道通畅，遵医嘱对症治疗。备好抢救物品、药品，协助医生进行抢救。

• 穿刺部位感染：由于患者多为老年患者，术后卧床穿刺点受压，护理不便，需注意有无红肿、渗出，及时予以消毒更换敷料，同时遵医嘱予以抗生素。

经皮椎体后凸成形术

是经皮椎体成形术的改良与发展，1999年美国骨科医生研制出一种可膨胀性扩骨球囊，该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位，在椎体内部形成空间，这样可减小注入骨水泥时所需的推力，而且骨水泥置于其内不易流动。 

手术方法

此法在椎体成形基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏。

PVP与PKP比较

适应症

1. 具有疼痛症状的原发或继发性的椎体骨质疏松性压缩骨折。

2. 有症状的椎体血管瘤、椎体浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等。

3. 姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折。

相对禁忌症

1. 与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性痛。

2. 脊柱骨折造成椎管容积变小。

3. 肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小。

4. 弥漫性腰背痛，影像学和临床表现均不能确定致痛椎体。

5. 椎体后壁骨质破坏或不完整者。

6. 椎体压缩程度大于80%，确实无安全穿刺入路者。

7. 体质虚弱，不能较长时间俯卧而难以难受手术者。

绝对禁忌症

1. 无症状的稳定性骨折。

2. 其他治疗方法有效者。

3. 对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应用。

4. 靶椎体骨髓炎。

5. 无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折。

6. 患有凝血障碍性疾病者。

7. 对骨水泥或显影剂过敏者。

手术入路

• 经椎弓根途径（T10-L5）

• 经椎弓根旁（T10以上胸椎）

• 单侧椎体侧方（颈椎）

并发症护理

• 疼痛护理：评估疼痛原因及程度。局部疼痛加重是由于骨水泥注入后在体内聚合过程中的热反应，与周围组织、神经根的热损伤有关。

• 骨水泥外漏：观察双下肢肌力感觉肌力，有无脊髓受压、神经根痛等临床症状。骨水泥渗漏刺激后腹膜可引起腹胀、恶心、呕吐等腹膜刺激症状。

• 伤口感染：观察并记录患者的体温变化。观察切口有无渗血、红肿，保持切口敷料清洁、干燥，及时换药。

• 肺栓塞：由骨水泥经血液进入肺动脉引起。观察有无呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血、发绀、血压下降等。术后6h内应密切观察病人生命体征、血氧饱和度情况。病人绝对卧床，避免搬动，给予吸氧、心电监护，控制输液速度，鼓励病人排痰，保持呼吸道通畅。

与传统开放性手术相比，在 X 射线引导下的经皮微创手术治疗老年 OVCF 具有创伤性小、对心肺功能影响小、术中出血量少及术后恢复快的特点。

PKP 术适合新鲜骨折，对于陈旧性压缩骨折或半新鲜骨折患者治疗效果较差。因为在复位过程中，球囊扩张挤压会导致骨质疏松，使得压缩骨折形成空腔，容易被骨小梁吸收，导致复位效果差。

PVP 可用于椎体压缩骨折发生时间较长或骨折部分愈合时间较差的情况下进行，其在骨折压缩程度大于2/3的情况下仍可获得满意的治疗效果。

PVP术与PKP术手术时间相当，但 PKP术术中出血量显著少于PVP 术，这可能由于PKP术是经过球囊扩张椎体而非直接与椎体接触，因此可减少手术对椎体周围组织的损伤，减轻患者手术创伤，充分体现了其微创功能。

虽然PVP 与 PKP 术均能有效改善老年OVGF 患者腰椎功能，减轻患者疼痛感，但 PKP 复位效果优于 PVP 术，骨水泥渗漏发生率较低，临床可优先选择 PKP 治疗老年 OVEF。

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