专题教程：经皮椎体成形术的现状与进展

作者：张 超

单位：第三军医大学新桥医院骨科

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简介

经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像系统监测下通过经皮穿刺技术将穿刺针定位于病变椎体并向椎体内注射骨水泥，以达到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解椎体来源疼痛，甚至部分恢复椎体高度的一种微创外科技术。

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历史沿革

• 1987年，Galibert等首次报道了在影像引导下应用PVP技术治疗1例颈2椎体血管瘤患者，向患椎内注射的主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的骨水泥材料，获得较好的治疗效果；

• 1988年Duquesnal等首先应用PVP技术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折；

• 1989年Kaemmerlen等将PVP技术应用于脊柱转移性肿瘤患者，获得了较好的效果；

• 1998年，美国FDA批准在PVP基础上应用经皮球囊椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）技术，即利用可膨胀式气囊部分或全部恢复压缩椎体的高度，再注入骨水泥，取得了良好的治疗效果。

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优点：

1. 有效恢复椎体高度；

2. 改善后凸畸形

3. 防止骨水泥渗漏；

4. 减缓相邻节段退变；

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缺点：

1. 价格昂贵；

2. 操作复杂；

3. 椎体再骨折风险；

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骨水泥止痛原理

1. 注入骨水泥后，由于其细胞毒性及固化过程中的热效应，使局部组织坏死，周围组织中神经未梢敏感性下降，继而对理化、机械刺激反应性下降，患者疼痛症状缓解；

2. 疼痛症状多由于椎体骨折局部不稳定引起，注射骨水泥后可是骨折部位固定，脊柱稳定性提高，也可缓解患者疼痛。

手术操作

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技巧及要点

1.全身麻醉或局部麻醉，俯卧位

2.术前及术中正侧位透视定位

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在透视导向下经皮穿刺病变椎体

1.穿刺径路取决于病变椎体水平

• 颈椎--前侧路(C2-开口位) ；

• 胸椎—椎弓根，后外侧；

• 腰椎，骶椎—椎弓根；

2.尽可能选用经椎弓根径路

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解剖

左侧10点钟位置，右侧2点钟位置：

侧位穿刺针位于椎体后缘时正位应位于椎弓根内缘以内：

可根据手术具体情况调整穿刺进针角度：

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穿刺方向的选择

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骨水泥的推注

穿刺成功后注射将PMMA复合物缓慢注入椎体内至有明显阻力感或骨水泥已扩展充填良好。推注过程中需严密正侧位透视观察骨水泥弥散情况，若术中发现骨水泥漏入椎管、椎静脉丛时，应立即停止注射。

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关于骨水泥的注入量

尸体研究发现不同脊柱节段骨水泥最大注射量是不同的，胸椎4-7ml（5.5ml），腰椎6.5-10ml（7ml）。而通过对临床疗效的评估发现，骨水泥的注射量与疼痛缓解程度无明显相关性，平均注射3ml以上即可达到理想的止痛效果。

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术后处理

• 病人卧床休息1小时后可下床行走；

• 使用X线或CT了解椎体水泥充填情况；

• 给予止痛药物；

• 对于椎体压缩性骨折患者应用抗骨质疏松治疗；

经皮椎体成形术的适应症

（一）骨质疏松性椎体压缩性骨折

• 亚急性期(<3个月)的疼痛性椎体压缩骨折保守治疗无效者；

• 亚急性期的疼痛性VCF后凸畸形进展明显，Cobb角>20°者；

• 慢性(>3个月)疼痛性VCF伴骨折不愈合者；

（二）椎体肿瘤（疼痛性椎体肿瘤不伴后壁皮质缺损者）

• 血管瘤

• 转移瘤

• 骨髓瘤等

（三）其他，非创伤性不稳定性脊柱骨折

• 辅助后路椎弓根螺钉系统治疗椎体骨折

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骨质疏松性椎体压缩性骨折

骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失，骨显微结构异常，易发生骨折的全身性疾病。

骨质疏松症在我国的现状

1.60岁以上老年人POP患病率60%

2.国家统计局公布数据显示60岁以上老年人年增长率3.2%，中国老年学会估计每年患PO人数呈显著上升趋势（如左图）

3.脆性骨折10%/年

椎体压缩骨折(VCF)

重度椎体压缩性骨折

穿刺：单侧OR双侧

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椎体肿瘤

经皮椎体成形术的禁忌症

（一）绝对禁忌症：

1. 凝血功能障碍患者；

2. 无症状的稳定骨折；

3. 有脊髓压迫症状者；

4. 椎体急慢性感染；

5. 对骨水泥或显影剂成分过敏者；

（二）相对禁忌症：

• 高龄合并其他脏器功能障碍而不能接受手术的患者；

• 椎体压缩性骨折合并小关节脱位或椎间盘脱出的患者；

随着治疗技术和设备的进步，相对禁忌症范围也在不断缩小

经皮椎体成形术的有效性评价

1. 90%的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者疼痛症状得到迅速的缓解，相关的功能和生活质量改善令人满意；

2. 椎体血管瘤90%以上能达到治愈；

3. 椎体转移性肿瘤和骨髓瘤患者疼痛可较大程度缓解，其生存质量明显提高。

与保守治疗比较的优越性

1.迅速缓解疼痛症状；

2.改善生活质量，减少因长期卧床导致的相关并发症的发生；

3.增加了椎体的稳定性，预防后凸畸形的发生和加重；

经皮椎体成形术的并发症及防治

1并发症

主要并发症多为骨水泥泄漏引起（1-10％）

椎间盘－无明显症状；

椎旁软组织－无症状或压迫肋间神经等；

椎管－脊髓及神经热伤及压迫症状，严重时需急诊切开减压；

血管栓塞

骨水泥在压力作用下可进入椎体的引流静脉并顺血管至全身各器官，主要引起肺、脑、心等重要器官栓塞，严重者可危及生命。同时骨水泥固化产生的热量可损伤血管内皮，其单体进入血循环系统后可激活补体系统增加肺血管通透性，导致凝血因子活化，血液呈高凝状态，脂肪、空气、骨髓组织释放入血循环系统促使血栓形成，导致DIC发生。

相邻椎体骨折

PVP术后病椎的强度会得到较大提升，同时也将对相邻椎体造成应力刺激和不平衡，增加了相邻椎体骨折的风险。

并发症的防治

1.严格选择手术适应症；

2.操作规范，避免穿破椎弓根内壁，全程X线透视监测；

3.注射骨水泥手法轻柔，发现出现泄漏立即停止注射；

4.不盲目追求影像学效果和充填量；

5.骨水泥调配比例适当；

PVP与PKP的选择

首选PVP

1. 椎体压缩较轻，椎体终板、后壁完整者；

2. 老年，全身情况差无法耐受长时间手术者；

3. 需多椎体注射的老年患者；

4.经济条件较差者；

首选PKP

需恢复椎体高度，矫正后凸者；

创伤性椎体压缩性骨折；

研究进展

针对PKP与PVP具有相似的治疗效果，而手术操作难度和医疗费用却更高，近年不断诞生新的椎体成形技术。

SKY膨胀式椎体成形术：为多方向性的膨胀器，经撑开后注入的骨水泥可弥散至多个方向，可弥补PKP球囊扩张方向不可控的缺点。

可膨胀式骨撑开器

• KyphX? Balloon－球囊膨胀式撑开器

• KyphX? Elevate－双向抬举式撑开器

• KyphX? Exact－精确定向式撑开器

Curette（刮匙）

• KyphX? Latitude－－切刮器(用于扩大范围)

KyphX?Elevate-双向抬举式撑开器

可以在单平面上优先向上、下两个方向扩张骨折椎体，抬高终板，更有利于恢复压缩椎体的高度。

KyphX? Exact-精确定向式撑开器

可单方向扩张骨折椎体，精确定位于骨折部位，更有利于骨折复位。

KyphX? Latitude-切刮器

可在球囊预扩张的骨道内进行椎体内的切割和病灶刮除，利于球囊进一步扩张。

VESSELPLASTY

Vessel-x骨材料填充器，具有高分子网层结构外膜，骨水泥可包裹在外膜内并少量渗出外膜，极大减少了骨水泥渗漏，控制注射后形状。

骨水泥

• 可降解骨水泥

• 磷酸钙骨水泥

• 硫酸钙骨水泥（Osteoset）

• 不可降解骨水泥

PMMA

骨水泥玻璃陶瓷增强基质复合物