骨性关节炎的诊断及治疗 ，一文掌握！

骨性关节炎（Osteoarthritis,OA），又称退行性骨关节病，从严格意义上讲并不是一种单一的疾病，而是由多种不同的因素通过相同或不同的发病机制所造成的一组临床表现相同或相近的关节内紊乱综合症，严重者可导致关节畸形和病废。

  流行病学

骨性关节炎是最常见的关节疾病，其发病与年龄密切相关，与性别、遗传、种族等有关，是75岁以上老年人疼痛和病废的主要原因。

根据美国疾病健康协会的调查显示：65岁以上的人口中有OA放射学表现的膝关节约占70%，而其中40—60%有明确的临床症状 。

国内的一组统计：无症状骨性关节病的发病率为53%

• 30-39岁       11%

• 40-49岁       27%

• 60-59岁       62%

• 60-69岁       71%

• 70岁以上      83%

流行病学—发病关节：

• 膝、髋、颈椎、腰椎、手指、足踝部较多。

• 男女性别在脊椎关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为1：2.5。

  OA病因及发病机理

尽管众多学者正为此不懈努力，骨性关节炎的病因和发病机理仍不十分清楚，普遍认为可能是多种因素破坏软骨完整性的结果，其病理特征是关节软骨进行性降解，直至关节负重区软骨全层消失。

OA病因：

• 软骨细胞代谢调节紊乱

• 免疫反应

• 创伤

• 年龄

• 遗传、性别、人种、肥胖、饮食

OA的病理生理学：

尽管骨性关节炎名为炎症，实际上本病是一种较少有炎症因素的退行性疾病，它包括细胞及基质的退变,导致结构和功能的丧失，伴有软骨的修复及骨的重新塑形。

OA可使构成滑膜/关节的所有组织受累，包括关节软骨、软骨下骨、骺远端骨、滑膜、韧带、关节囊及跨越关节的肌肉。

关节退变的早期为关节软骨细胞丢失，软骨下骨的重塑及骨赘形成 。

病理变化过程：

• 软骨变化-骨的改变

• 骨赘 

• 继发改变  

自然病程：

• 该病的自然病程不仅因人而异，而且就每个患者而言亦因时间的变化而变化。

• OA似乎是一种临床活动期和静止期交替的周期性病变,但总体趋势为疼痛和关节畸形的进行性加重。

临床表现：

• 病人主诉：疼痛-定位不明确-进行性加重-活动时加剧-晚期为持续性。

• 关节僵硬：早晨-长时间不活动-时间<30分钟。

• 关节活动(ROM)下降，活动时有摩擦感,晚期关节畸形。

• GIVING KNEE 偶尔至频繁出现。

• 早期仅上下楼梯时疼痛,发展至走平路疼痛，晚期出现静息痛。

Ｘ线进展分级

负重位X线的重要性

非负重时                                负重时

诊断：

• 病史+体检+x线的特征改变。

• 其它影像学检查：骨扫描，CT，MRI有助于早期OA的发现。

• 测定软骨蛋白聚糖，关节液，血清，尿液的胶原碎片水平可更早的发现OA。尚需推广应用。

鉴别诊断：

• 病史+体检+x线 ———明确诊断。

• 临床医师在作出原发性OA诊断之前，必须考虑到继发性OA的可能。

继发性OA的病因和机制：

• 关节内骨折，关节软骨受损。

• 韧带和关节囊损伤---关节不稳定。

  治  疗

现行的OA治疗限制在减轻症状和保留功能的尝试中。OA的治疗目的是解除疼痛，保留功能，阻止残疾的发生，并尽可能减少药物的副作用。

OA治疗概要

疾病程度不同，病员的年龄和活动量不同，治疗方案各不相同：

• 轻度------避免使症状加重的活动，非药物治疗以减轻症状。

• 中度------采用辅助行走，体疗和镇痛药来缓解症状。

• 重度------通过外科手术解决问题。

一、药物治疗：

OA的药物治疗应限制在疼痛期，NSAIDS和止痛药及关节内注射药物是当今治疗OA的主要方法，这些药物的应用通常是为了缓解疼痛。除止痛之外，改善功能等作用有待于进一步证实。

OA的常用药物：

• 非甾体抗炎药（NSAIDS）

• 止痛药

• 糖皮质激素

• 改善病情药（DMARDS）

老年患者应用NSAIDS的指导原则：

1.应用最低有效剂量。

2.应用尽可能短的时间。

3.开始治疗前应考虑：

• 过去的溃疡病史。

• 过去的肾损害病史。

• 联合用药（如：皮质类固醇、抗凝剂、利尿药）。

• 预防溃疡。

二、非药物治疗：

1.教育：病人应该对疾病性质和治疗方案有所了解，医师应该让病人确信OA病人能进行正常生活。

2.咨询：鼓励病人进行适当形式的活动，避免不适当的活动，从容应付因病残带来的困扰。

3.运动：可以减少病残，依赖和疼爱。短途步行，游泳，太极拳值得推荐。

4.减肥：减轻体重对减轻症状和延缓疾病进程有益。

5.感情支持：OA的慢性疼痛，活动减少和病残是老年人抑郁的常见原因，因此为患者提供感情支持是非常重要措施。

6.其它：使用支架，手杖和拐杖可减轻受累关节的负荷，改善功能。

三、手术治疗：

休息时和夜间持续疼痛是OA患者外科手术治疗的适应症，尽管年龄不是手术治疗的禁忌症，但患者的总体情况是一个重要因素。认真检查患者的周围血管情况和心、肺、脑功能评价是否合适是手术治疗的重要环节。

1.软骨修复手术：目的是试图保留或恢复关节软骨面，阻断OA的进展，减轻症状。目前用于临床的方法主要有：

• 自体软骨移植：适用于年轻患者。

• 钻孔法：适用于部分区域软骨下骨裸露的OA患者。

自体软骨移植技术流程

自体软骨移植技术

2.关节镜下清理术：通过清理软骨、骨以及半月板碎片，而取得缓解疼痛，改善功能的作用。但有些病人效果不明显。原因为手术时机选择不正确。

★ 关节镜下 OA分级

I 级软骨损伤

关节镜所见：软骨纤维化。

II 级软骨损伤

关节镜所见：软骨纤维化。

III 级骨关节炎软骨损伤

关节镜所见：软骨重度纤维化、呈蟹肉样改变。

IV级骨关节炎软骨损伤

关节镜所见：软骨下骨质裸露。

3.关节融合术： 

• 一些严重的OA患者，关节融合能解除疼痛，恢复稳定性和对线。

• 缺点在于关节屈伸功能的部分或全部丧失。

• 随关节置换术的不断发展该术式适应症越来越窄。

4、关节置换术： 

• 当关节软骨破坏较严重，间隙严重狭窄时，建议患者进行人工关节表面置换术。

• 目前，人工关节置换术已成为治疗关节严重病变的主要手段之一，被誉为20世纪骨科发展史重要里程碑之一。

全膝关节表面置换术

全膝关节置换术中所见

类风湿关节炎术中见滑膜炎变、软骨破坏

关节假体安装完成后

膝关节单髁置换

全膝术后功能

全膝术后病例

注释：徐某，男，68岁，双膝重度骨性关节炎伴内侧平台骨缺损。

注释：刘某，女，72岁，类风湿性关节炎行双膝关节置换术后。

全髋关节置换术

注释：夏某，47岁，右股骨头坏死行金属对金属全髋关节置换。

踝关节表面置换术

肩关节置换术

跖趾关节置换术

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