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颈椎前路椎间盘摘除融合术（ACDF）已被成功应用超过50年，被认为是治疗神经根型颈椎病或脊髓型颈椎病所导致的颈椎前方狭窄的标准。虽然ACDF已被证明是一种安全有效的手术方式，但邻近节段退变（ASD）的发生率特别高，需要对上下节段的椎体进行翻修手术。在ACDF术后的前10年内，需行翻修手术的ASD的发生率约为2.9%每年。伴随对ASD认识的发展，颈椎间盘置换术（CDR）应运而生。它可以通过保留颈椎活动、消除融合手术对邻近椎间盘的机械应力来减少ASD。 已经有大量的文献研究融合手术对ASD的影响。几项研究表明，单纯行椎间孔切开术而不行融合手术的患者也会进展为ASD，其发生率与ACDF的相似，表明与融合手术有关的机械应力可能不是ASD发生的原因。另外，Hilibrand等的研究发现，与单节段ACDF相比，多节段ACDF的ASD发生率降低，这表明通过融合“处于危险”的节段可以使它们避免进展成为ASD。假如ASD是由机械性的原因引起的，我们估计在融合节段更长、上下椎间盘接受更多活动和应力考验的患者，ASD的发生率应该会增加。Reitman等在一项体内研究中对ASD的机械理论提出了进一步质疑的证据。他们发现，在ACDF术后10个月时，邻近节段的术前和术后活动情况无统计学差异。 随着CDR的出现，许多随机研究被用来比较椎间盘置换手术和ACDF。这些研究侧重于使用颈椎功能障碍指数（NDI）、健康调查简表（SF-36）和视觉模拟评分法（VAS）来评估患者的结果，很少有专门分析ASD的研究。Harrod等在2012年研究了邻近节段病变的影像学改变和临床表现的发生率。他们发现，无论采用CDR还是ACDF，在短期和中期随访中，邻近节段病变的影像学改变和临床表现的发生率没有差异。Verma等对比较ACDF与CDR的前瞻性随机研究进行了荟萃分析，他们发现，两组患者邻近节段病（ASDI）发生率在统计学上无显著性差异。ACDF组有777例患者，其中36例需要手术治疗ASD；CDR组有809例，其中30例需要手术治疗ASD。Boselie等对将CDR与ACDF比较的文献进行了Cochrane系统评价。他们发现CDR有几项指标在统计学上比ACDF表现更好，但两者之间的临床差异很小。他们还发现，两种手术方式的ASD发生率没有差异。他们建议，今后比较CDR和ACDF的研究应集中注意力在ASD的进展和翻修手术上。他们还提到，在没有CDR预期寿命数据的情况下，将其作为治疗标准需慎重。 Alvin等对随机对照试验进行了荟萃分析，并根据试验的时间周期和利益冲突（COI）风险对其进行了分类。他们将邻近节段退变（ASD）的影像学证据与邻近节段病（ASDI）的临床症状区分开。两种治疗方式的NDI和VAS评分均有明显改善。当检查并发症发生率时，他们发现无COI的研究（n=6）报告的ASD和ASDI并发症发生率分别是CDR14.2%和6.3%，ACDF0%和6.2%。相反，有COI的研究报告，ASD和ASDI并发症发生率分别是CDR24.3%和2.5%，ACDF36.5%和6.3%。Bhandari等分析了一系列连续的随机对照试验，以探索具有统计学意义的结果和企业资助之间的关系。他们发现，由企业资助的研究更多显示出统计学上有意义的结果，以利于对干预措施的研究。当看到标注有COI的研究结果时，需注意这一点。 CDR已被证明是一种安全有效的手术方式，在治疗颈椎管狭窄方面短期疗效类似。然而，长期的数据和临床优势的证据需要得到证实，才能被认定为治疗标准。到目前为止，关于各种类型的CDR还没有超过7年的结果。利用现有数据建立的成本模型表明，CDR从短期来看具有良好的成本效益，从长期来看也将继续具有良好的成本效益。然而，利用短期数据进行长期预测只是一种投机取巧的猜测。在长期效果方面，CDR仍有许多问题等待解答。比如，什么是体内长期磨损问题？在10年、20年或30年的过程中，异位骨化（HO）形成和融合的发生率是多少？当存在一种安全有效且并发症发生率相类的手术时，同时没有CDR长期疗效的确切信息，将CDR指定为颈椎疾病的“治疗标准”是没有意义的。颈椎间盘置换术（CDR）应作为颈椎间盘突出合并持续神经根压迫症状的40岁患者的治疗标准。 ACDF和ASDI之间的联系已有记载（图1）。Hilibrand等的一篇文章报告了ACDF术后ASDI的发病率为2.9%/年。同时，超过25%的ACDF患者在10年内发生了ASDI。此外，有生物力学证据表明，ACDF增加了邻近的、未融合的节段的张力。一项由Eck等进行的尸体研究显示，ACDF术后邻近节段的椎间盘内压力增加。 图1：ACDF术后进展为ASDI的病例。 继发于ASDI或假关节的再手术风险促使脊柱外科医生寻找替代方法。CDR通过防止邻近节段加速退行性变和消除假关节的风险降低再次手术的风险。 2003年，作为食品和药物管理局（FDA）设备豁免调查（IDE）研究的一部分，第一批现代CDR在美国开始应用。如今，CDR被认为是FDA历史上审查最严格的骨科植入物之一。多个CDR已获得FDA批准，可植入患者体内。 在临床研究中，CDR的疗效一直等同于或优于ACDF。比较ACDF和CDR的荟萃分析表明，CDR具有更好的功能、更低的再手术率、更低的重大并发症发生率。研究还表明，与ACDF相比，CDR吞咽困难的发生率显著降低。CDR的随访数据持续增加，许多研究的随访时间接近10年。中期和长期研究表明，CDR良好的临床疗效不会随着时间的推移而消失。 尽管大量数据支持CDR在中期和长期的疗效等于或优于ACDF，但对CDR的质疑通常提及其潜在的并发症。最常被提及的CDR并发症是异位骨化（HO）的形成。可是，HO的形成跟临床疗效差没有关系。Barbagallo等一项最近的研究表明，胸椎间盘置换术（TDR）后的HO发生率为42%。然而，进展为HO的患者中93.8%在他们的手术节段保留至少3°的活动度。另外，进展为HO的患者的临床结果和没有进展为HO的患者一致。 CDR的另一个问题是可能产生磨损颗粒碎片。CDR的生物力学研究已经多次证明了它们的耐久性。CDR产生的碎片体积比髋关节和膝关节置换要好。 CDR对ASDI的影响仍存争议。一些研究未能明确CDR和ACDF进展为ASDI的发生率差异。但最近的荟萃分析显示，CDR与ACDF相比，ASDI的发生率降低。需要长期的研究来明确CDR对邻近节段退变的影响。 最后，应该由患者来选择CDR和ACDF。应向患者提供足够的信息，包括ACDF和CDR的优缺点，以便他们做出明智的选择。 正如本例所描述的一位40岁患者，将来患ASDI的风险很高。这位患者应被告知，虽然ACDF能提供可靠的短期疗效，但预计他或她术后进展为ASDI 的年风险为2%-3%。同时也应告知，他或她有>1/4的可能将在术后10年时进展为ASDI。10年后，这种风险甚至更高。在介绍CDR作为一种选择时，应告知患者CDR已被使用超过十年，迄今为止的研究已经证实其一贯安全有效。根据现有资料，CDR的再手术率比ACDF低，而且临床疗效相当。CDR的吞咽困难发生率较低，且不存在假关节的风险。生物力学方面，有证据表明CDR可降低ASDI的发生率，但CDR对邻近节段的长期影响尚未明确。综上所述，CDR应被认为是ACDF的一个可行的替代方案。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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