改良关节镜技术治疗锁骨远端骨折及重建喙锁韧带

研究背景

锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是肩关节常见的损伤。肩锁关节的稳定性通常由肩锁韧带、喙锁韧带及肩关节囊共同维持。

肩锁关节损伤手术治疗通常选择钩钢板、克氏针及螺钉固定。而关节镜下微创手术复位固定逐渐成为热点。本文主要介绍了关节镜下重建喙锁韧带及固定锁骨远端骨折的手术要点。

手术技术

01

手术指征和术前计划

选择 Rockwood IV-VI 型的肩锁关节损伤患者（运动员或功能要求高的III型患者可以选择手术治疗）。术前对患者进行影像学评估，包括：肩关节前后位、侧位及交叉臂位 X 线片及 CT 检查。

02	患者体位及关节镜探查

患者取侧卧位，注意保护患者的骨突部位。将患肢牵引悬吊，常规消毒铺巾并铺防水手术单。

建立肩关节后方标准通道，注入生理盐水。关节镜监视下穿过肩袖间隙（见图1所示）建立前方通道以显露喙突外下方的骨面。

图1：术中取侧卧位，右上肢悬吊牵引。选择标准的关节镜后方通道，前方辅助通道进入肩袖间隙。

03

显露肩锁关节

由锁骨远端向肩峰切开6-7cm，显露锁骨远端和肩锁关节。当合并锁骨远端骨折时，可以先对骨折进行临时复位固定，并且可以防止肩锁关节的分离。如果骨折无法复位，可行锁骨远端切除术。

04

制备同种异体肌腱

采用Satinsky夹或喙突过线器将FiberLink或SutureTapeLink缝线置于喙突下方，并由喙突外上方的切口取出缝线（见图2所示）。

将同种异体肌腱两端用2号FiberLoop固定。直视下将异体肌腱穿过喙突下方（见图3所示）。

图2：患者右侧卧位，右上肢悬吊牵引。锁骨远端至肩峰切开6cm。用Satinsky夹或喙突过线器将FiberLink或SutureTape(*)穿过喙突。缝合后将缝线由上方切口穿出。

图3：右侧肩关节标准后门通道显示喙突(Co)下方的同种异体肌腱(*)。

05

同种异体肌腱的固定

距锁骨远端 3.5cm 处用 3mm 的空心钻钻孔，然后穿过 FiberLink 缝线（或者可以使用 2mm 的空心钻和 Hewson 过线器。再将 FiberTape 缝线的尾端穿过锁骨（见图4所示）。

将异体肌腱的两端分别固定于锁骨的后内侧和前外侧（见图5所示）。用 FiberTape 缝线将 Suture Buttong 固定于锁骨上方，以协助复位锁骨骨折（见图6所示）。

选择 SutureTape 对锁骨远端的粉碎骨折进行环扎固定。如果锁骨远端骨折块较大，可以行螺钉固定。将异体肌腱长出的部分用 SutureTape 缝线固定于锁骨或肩峰上方的骨膜组织，C臂透视下再次检查复位的效果（见图7和8所示）。

最后用 SutureTape 缝线和 0-Vicryl 进行交叉缝合固定，以提高稳定性。皮下组织和表皮分别选择 2-0 Vicryl和 3-0 nylon 线进行缝合。无菌敷料包扎固定后将患侧肩关节行外展悬吊位固定。

图4：从上方观察右侧的锁骨远端，显示FiberTape缝线 (箭头所示)穿过锁骨。锁骨前方可见移植的肌腱(*)。

图5：上方观察右锁骨远端。显示移植肌腱(*)穿过分别固定于锁骨的后内侧和前外侧。

图6：Suture button(箭头所示)置于远侧锁骨的上方。

图7：从上方观察右侧的锁骨远端。显示同种异体肌腱(*)与自体肌腱编织在一起，并用SutureTape缝线进行固定。

图8：术前和术后X线显示右侧锁骨的前后位(AP)片。A.显示锁骨远端骨折。B.锁骨远端骨折固定及喙锁韧带重建后的X线片。

06

术后康复锻炼

术后根据骨折愈合情况，每2周复查一次。术后前2周，患肢行悬吊固定，禁止患肢负重。

术后2-4周，患者可行被动屈曲90°位，盂肱关节行外展、内外旋运动以及钟摆锻炼。同时锻炼肱二头肌、肱三头肌、内外旋肌群的力量。

术后4-8周行全关节范围活动，并进行抗阻力锻炼。术后8-16周时，患者基本完全康复。

结     论

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折治疗不当会引起慢性疼痛、肩关节不稳及活动受限。目前尚无治疗的金标准。

本文介绍的侧卧位关节镜下单隧道重建喙锁韧带和肩锁韧带技术，具有损伤小、手术风险低，同时可以处理相关的关节内其他病变的优点。但是在进行肌腱移植和缝合固定时，需要注意避免神经损伤及医源性骨折的发生风险。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。