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作者/高佳华；编辑/王木源 源流 龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有“内府仙方”一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。” 杨栗山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”“白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。”主治“表里三焦大热，其证不可名状者”，合计有70多种热证。 杨氏将其列为治温病15方的总方，其余14方皆是由此加减而来。升降散由谁所创已不可考，但杨氏将其灵活应用于临床，并撰辑成书流传后世，为中医璀璨的星空增添了一颗新星，实属功不可没。 病机 升降散原是为治疗瘟疫所设，杨栗山将其拓展至温病，而后世的医家更是广泛应用于内伤杂病。升降散的使用要点正如李士懋说言“掌握郁热这一关键，而不囿于温病一端”。 郁热，顾名思义就是外有郁闭内有火热。郁闭形成的原因有很多种，如感受六淫邪气、体内气机阻滞（气血痰食火）、正气虚弱升发不畅等，而体内的火热除了病因直接引起之外，更因外有郁闭不得发散而致火热更盛。乍一看火郁很简单，但火郁的形式、程度多种多样，表现也就不一，我们需要在临床上仔细分辨。火郁的治疗大法为清透，清其火热，透达郁闭，但具体的方法随证而变。 杨栗山言：“温病自内而外，从血分出，始病不恶寒而发热，一热即口燥咽干而渴，脉多洪滑，甚则沉伏。”“凡温病脉不浮不沉，中按洪、长、滑、数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中故也。”杨氏在这里所指的温病是非常典型的郁热，而郁热典型的脉象也确实是沉躁数——沉，气机郁闭；躁数，热盛不得外达。事实上，温病有不同的类型与不同的时期，杨氏说指的温病比较偏向于伏气温病，从治温病15方的症状来看基本都属于气营血阶段。这里就有一个问题，卫分证是不是郁热，脉浮如何解释？ 李士懋认为温病卫气营血皆属于郁热，这里我简单解释一下卫分证。温邪不同于寒邪，寒邪直接侵袭肌表，因寒主收引而致腠理郁闭，而温热之邪是发散的，不可能郁闭住腠理，所以显然它不是从肌表侵犯人体。温病学认为温热之邪从口鼻而入，首先犯肺，造成肺气膹郁，卫阳被遏，卫阳不得外达故见外寒，阳气被遏则内热。此郁闭位置表浅、病情轻浅，故脉浮，里热不重，外寒较轻。临床症见“发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，或胸闷胸痛，口微渴，苔薄白舌边尖红，脉浮数。”杨栗山对这一病机的论述尤为精妙“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里有热郁结，浮越于外也，虽有表征，实无表邪”。 方药分析 僵蚕：辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，能生清散火、祛风除湿、清热解郁。家蚕的幼虫感染了白僵菌病死而成为僵蚕，这是一种家蚕的传染病，取类比象，也就能治人的传染病。昆虫都有蠕动之性，它们能从很深的地方钻出来，这种由内而外的透达之性是植物药所不具备的，植物作用部位较浅，往往只能宣发肌表。 蝉蜕：甘咸寒，升浮宣透，能清热解表、宣毒透达。蝉蜕是“温病初得之要药”，但不拘于温病初期，张锡纯治温病九方除滋阴二方其余皆用蝉蜕，并加薄荷、连翘。蝉的幼虫生活在地下多年，靠吸食树根的汁液存活，将要羽化时，于黄昏及夜间钻出土表，爬到树上，然后抓紧树皮，蜕皮羽化。蝉的阴寒之性很重，其成长过程就是从阴引阳的过程，又寒又能宣透的药物是很少见的。僵蚕、蝉蜕都是从深处向肌表透达，且无一般风药助热化燥、逼汗伤阴之弊，治疗温病、郁热特别切合。 姜黄：辛苦寒，行气活血解郁。姜黄的茎是笔直的，没有叶子，只在顶端开花，也不结果，气很冲。姜黄行气力量很强，久用会伤气。它与莪术、郁金同科，可互参。 大黄：苦寒降泄，清热泻火、通腑逐瘀、擅将浊阴、推陈致新。温病下不厌早，清热贯穿始终。卫分证只不过是个里热的表象。 这四个药在温病的各个阶段皆可应用，拓展之即为治郁热的基础方。治疗瘟疫，火热为盛，故原方大黄用量极多；治疗温病一般僵蚕、蝉蜕用量比大黄多；内伤杂病郁闭为盛有时可以去大黄。皆随其郁、热比例而调之。 临床应用 李士懋新加升降散：加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g。加了栀子豉汤畅达上焦气机，助郁伏之热更好的透达于外。加连翘是受张锡纯启发，连翘“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”为“疮家圣药”，打通经脉郁闭的作用很好，有形的疮疡都能治，何况无形的郁闭。大剂量一味连翘即可治风温初起。薄荷辛凉宣散的作用很强，表气郁则里气闭，不管有没有表证，欲理气皆可用薄荷。这里还有特殊的剂量，7属火，有助于栀子泻心火，4属金，有助于薄荷开肺气。 高建忠治疗温病卫分证用升降散合银翘散，小儿食积发热用升降散合保和丸。 赵绍琴曾治一32岁妇女，四末不温，心烦梦多，面色花斑，舌红起刺，苔腻脉弦涩，曾服四逆汤，附子用至两余不效。予升降散去大黄加荆芥炭、防风、苏藿梗，服2剂大便泻下秽浊甚多，服10余剂四末转温，面色花斑消退。这个案例是典型的火郁杂病，此患者手足不温乃气机郁闭所至，体内实为一派火热之象。赵老加大了发散的力量，郁闭解除，里热外散，遂里不再热、外不再寒。 李士懋早年用温热药治疗多例寒象病人无效，后悟得这些寒象只是假象，深研火郁发之之理，临床疗效有了质的飞越。在此理论指导下治一夏天都需要穿棉袄的病人，《火郁发之》卷首有生动的描述。 高佳华，女，执业中医师，中医学硕士，毕业于北京中医药大学，定居于宁波。热爱传统文化淡泊圆融的处世理念，欣赏缓慢自然的传统生活方式。思想开放创新，读书杂，不拘某一医家乃至某一学科。爱思考，在生活中感悟医理，渴望拥有一双发现本质的眼睛。 |
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