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古医学研习会第44期 共同分享，共同进步 作者/汤春燕；编辑/高佳华 导读：汤春燕在北中医科实习多年，收获了许多糖尿病相关的知识，在此她把北中医科治疗糖尿病的经验介绍给大家。本文多数摘抄自《李文瑞名老中医治疗糖尿病的临证经验》，并按其自己的思路把获益最多的部分整理成文分享给大家，希望大家能从中获益。 近几年来，随着我国经济发展，生活方式改变，肥胖率上升，我国糖尿病患病率逐渐上升。为此不管西医还是中医都在探索控制血糖、减少或延缓并发症的治疗方案。降糖西药目前主要有磺脲类、双胍类、格列奈类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素、DPP-4及GLP-1抑制剂等，在控制血糖确有其独特之处。中医药方面经历代医家探索研究，亦取得丰硕的成果。但是不管西药或中药治疗糖尿病皆有其局限性，故中西医结合优势互补治疗糖尿病显得尤为重要。 一、中西医治疗糖尿病的优劣势 西药降糖药物：效果好，起效快。但是作用靶点单一，多以降糖为唯一目的，继发失效率高，低血糖、体重增加、急性并发症、水钠潴留、骨折风险、胃肠道不适等副作用，均成为限制其发展的瓶颈。 中医药治疗糖尿病特点：具有整体、全面、综合的特点，作用温和持久，毒副作用小，安全性高。改善患者临床症状，改善生活质量方面疗效显著。调节血糖及改善胰岛素抵抗，抗氧化，改善微循环障碍及防治糖尿病慢性并发症方面疗效确切。中医药降糖不足之处：降糖幅度小，疗效欠确切，重复性差，缺少大样本循证医学证据支持等。 二、中西医结合治疗方式 轻中度血糖升高的患者：起始治疗往往是在饮食、运动基础上，加用中药汤剂，以期血糖达标，待血糖控制平稳后，改汤剂为丸散剂，长期服用，主要着重于控制临床症状，调节血糖及控制并发症。 重度血糖升高的患者：多建议在严格控制饮食，积极加强运动的基础上使用胰岛素，尽快尽早地解除葡萄糖毒性，以达到血糖平稳下降，平稳达标，同时辨证施治，加用中药汤剂，主要改善证候及临床症状；此后根据患者具体胰岛素的用量，再考虑是否有可能加用调节血糖中药汤剂，以减少胰岛素用量，使血糖控制更加平稳，待血糖控制平稳后，调整剂型为丸散，以整体调理，调节血糖，防治并发症为主。 使用西药或胰岛素血糖控制稳定达标的患者：中药治疗的主要目的为改善临床症状、调节血糖，以期减少口服药或者胰岛素的用量。 使用西药或胰岛素血糖控制不达标的患者：中药多着重考虑在整体辨证论治的基础上，改善胰岛素敏感性，促进尿糖排泄类方药，以期更快、平稳地使血糖达标，血糖达标基础上，考虑减少口服降糖药或者胰岛素用量，改善临床症状，防治并发症等。 四、中西医宏观与微观辨证相结合指导治疗 气虚：神疲乏力，口不渴，纳食正常或不香，小便清长或正常，不消瘦，大便正常或便溏，寝宁或嗜睡，舌质淡，苔白薄，脉细乏力。血糖水平轻度偏高，胰岛分泌功能：胰岛素、C‐肽水平正常或显著升高。表现出胰岛素抵抗所引起的高胰岛素血症，可在中医辨证论治的基础上加用补气之品，有研究证实补气方药可通过提高胰岛素的生物效应，起到改善胰岛素敏感性，而起到降低血糖作用的同时，降低血浆胰岛素水平。拟益气为法，方以保元汤、四君子汤、补中益气汤或金匮肾气丸等化裁治疗，药物以生黄芪、人参、茯苓、何首乌、党参、葛根、白术等甘温益气之平治之。 阴虚：口渴引饮，善肌消食，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或不爽，无心烦热，寝多不宁，舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉细数。血糖水平较高，胰岛素、C‐肽分泌水平明显降低。其可通过刺激胰岛素分泌，改善胰岛细胞分泌功能，降低血糖。拟滋阴为法，方以百合固金丸、七味白术散及六味地黄丸等化裁治疗。以黄连、天花粉、玄参、知母、麦冬、生地、五倍子、五味子等苦寒清热，酸甘化阴之品治之。 气阴两虚：神疲乏力，口渴欲饮，纳食正常或略多，小便略多或正常，形体消瘦或正常，大便顺或偏干，或有五心发热，夜寝多梦，舌质淡红或微红，苔薄少津，脉细弱。胰岛功细胞能：胰岛素、C‐肽分泌水平，多呈下降趋势，水平介于上述两型之间，血糖水平轻度偏高。拟益气养阴为法，气虚较重者方以生脉散加减，阴虚较重者以六味地黄丸加减治疗，以生黄芪、太子参、西洋参等甘温之平益气，知母、乌梅、生地、天花粉、黄连等苦寒酸甘之品滋阴清热。 此外血液黏稠度、血脂水平等亦可谓中医辨证论治提供直观的参考依据，如糖尿病血液黏稠度高，血脂水平高者，中医辨证多表现为痰湿壅盛，痹阻经络；又如血管内皮功能差，血管内斑块较多者，多表现为夹痰夹瘀，痰瘀互结，经脉痹阻不通。 在糖尿病的中晚期，往往并发症严重，同时合并症多，病情较重，病机复杂，病势凶险，临床多表现为乏力气短、胸痹心痛、雀目失明、头晕目眩、少尿浮肿、肢体麻木及脱疽等。临床多为阴阳两虚型。方以左归、右归丸或地黄饮子加减化裁治疗，药物以干地黄、附子、肉桂、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、菟丝子、枸杞子、怀牛膝、桑寄生、山萸肉等治之。 瘀血贯穿糖尿病病程终始，故在各个阶段治疗中均可辅用活血化瘀法，以丹参、葛根、木香、莪术、水蛭、桃仁及酒大黄等治之。痰浊内盛，中阻经络，是糖尿病相关并发症的重要因素。治疗并发症时，以辨证论治为基础，除需加用活血化瘀之品，同时应给予清利痰浊，芳香辟秽，祛湿通络。常见药物有苍术、石菖蒲、厚朴、黄连、猪苓、大黄等。 总结中医辨证分型为气虚型、阴虚燥热型和气阴两虚三型，痰浊兼见各型之中，瘀血贯穿病程终始。故治以滋阴润燥、养阴清热为其大法，益气为根本，养阴为主导，活血化瘀贯穿始终，清利痰浊为辅助，四者合用，相辅相成，标本同治，攻补兼施。 汤春燕，北中医医药大学在读研究生。
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