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作者/熊广华；编辑/王木源 导读：谈到脾病，我们常常便以水饮痰湿论之，以生升化利取之。人生有形，不离阴阳。然对以脾之阴阳，不应偏颇。而重脾胃者大多只知升补脾阳，而不论滋养脾阴。对于脾阴的论述，明代以前的记载较少。本文分为上下两期，从源流、含义、医理以及表现和治法等方面对脾阴学说进行了阐述。 一．源流 脾之功能，历代侧重脾气脾阳，鲜见脾阴之说。李氏偏重于脾胃之阳，忽视了脾胃之阴。叶天士创立养胃阴学说，虽弥补了李东垣学说的部分不足，但后世又有“以脾阳统胃阳，脾阴即胃阴”之说。近代医家唐容川在关于脾阴的论述方面有一定创见，但在治法方药上未能将脾胃阴虚划出相应的界线，概念模糊以致后人难以效法。 诚然，脾为运化之枢，至阴之脏，得阳始运，宜升宜健，若湿邪太重，常能呆钝生机，阻滞运化，故脾具有“喜燥恶湿”的特性。但这里所谓“湿”，是针对病理之湿而言。“脾不治水固宜燥，脾不升津则宜滋”，“一阴一阳，未可偏废”，“气分不可留水邪，气分亦不可无水津”。“湿”有病理和生理之分。即是说：水邪（水饮、湿浊等）为“不可留”的病理之“湿”；水津则系“不可无”的生理之“湿”，二者各有其不同的概念，犹如人厌恶潮湿的环境，但人体仍不可缺少水份，不能因脾喜燥恶湿而忽视其对阴津的生理需要。 明·缪仲淳是提倡顾护脾阴的大家，提出了“脾阴不足”之说，认为脾之阴阳不要偏废，创滋脾名方资生丸，他在《先醒斋医学广笔记》中说到：“阴即血与精也，濡润之物耳”，“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消”。 清·唐容川于《血证论》云：“脾润则长养脏腑。”他指出：“调理脾胃，须分阴阳。李东垣后，重脾胃者但只宜补脾阳，而不知滋养脾阴。脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，津液不能融化水谷，譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”唐氏提倡治病应注意区别脾阴与脾阳。 陈修园认为“脾为太阴，乃三阴之长，治阴虚者，以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑”，“千古滋阴都误解，太阴脾土要扶持”，把脾阴提高到三阴之长的位置。 张锡纯在《医学衷中参西录》中亦指出：“治阴症者，当以滋脾阴为主。脾阴足，自然灌溉诸脏腑也。” 二．脾阴的含义 脾的功能，主要是通过脾阳（气）的升运而体现的，脾阳（气）升运，则生机洋溢活泼。但是《内经》有言“人生有形，不离阴阳”。这一基本原理，脾脏未能例外。脾阴——脾脏功能活动的内在物质基础，它是由水谷精微化成的营阴、阴津，在脾气(阳)的升运下,发挥着濡润脏腑四旁、散精于四肢的作用，同时协助脾气（阳）共同完成脾主运化、升清、统血的功能。 其发挥作用的前提是脾气、脾阳充足，脾脏健运，这样脾阴来源才充足，才能正常发挥濡润脏腑的作用。 脾阴虚单独出现甚少，而多与脾气不足、脾胃阳虚、胃热等情况兼见。脾阴虚多以兼证形式出现，也就容易造成临证时对脾阴虚诊断的疏忽。
总之，脾阴作为脾脏的物质基础，是受脾气的化生、升提和脾阳胃阳的温煦才能发挥其作用的，脾阴虚证的出现常常建立在脾气虚和脾胃阳气不足或胃中邪热的基础之上。脾阴虚单独出现甚少，多与脾气、脾阳虚或胃热证兼见。 三．脾阴不足的表现
引文：《灵枢·五邪》曰：“邪在脾胃，则病肌肉痛。阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”内经明确指出脾胃阴气不足，则出现肌肉痛，脾胃热，善饥等症状。元·朱震亨曰：“脾土之阴受伤……遂成胀满”，认为脾阴受伤，运化功能失职则成腹胀嗔满的病症。吴瑭亦云：“哕，脾阴病也……泄而腹满甚，脾阴病重也。”吴氏指出脾阴虚之轻症则见哕，脾阴虚重症则见泄泻和腹满等。清·林佩琴认为“脾胃阴虚”则脾阴助运化水谷之功受损，“则不饥不食”。唐容川则认为：“其血走泄胃中，为唾而出，是脾之阴分受病，而失其统血之常也。”唐氏认为，脾阴因血走泄胃中，通过唾液而出，然后失去其统血的功能，可知，平时喜吐唾液是脾阴虚的一个重要临床表现，亦是造成脾阴虚的成因之一。蒲辅周则指出：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。”明·周慎斋：“肝脉弦长，脾脉短，是为脾阴不足。”总之脾阴虚可引起脾脉短肝脉弦长的脉象；而且会导致肌肉痛，脾胃热而善饥，或腹满，不饥不食，易哕，易泄，常有手足烦热，口干不欲饮，喜吐唾液等临床症状。 四．脾阴不足的治法 《素问·五脏生成篇》中“脾欲甘”，说明了补脾以甘味为主。甘有甘温，甘凉、寒，甘淡平等区别。李东垣“甘温以补其中而升其阳”（《脾胃论》）是针对脾阳不足、元气下陷而言。叶天士“急用甘凉濡润之品”（《温热论》）是就滋养胃阴而论。而甘淡平之法，则宜于滋养脾阴。以脾阴不足，甘能补之；脾恶湿浊，淡能渗之；甘淡相合，扶正避邪，寓补于泻，补而不腻。且此类药物大多性平，既无育阴助湿碍脾之忧，又无温补助火动津之弊。《素问·刺法论》中“欲令脾实……宜甘宜淡”。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“淡养脾阴”的观点，充实了“甘淡滋脾”的理论。唐容川总结提出“甘寒益胃阴、甘淡实脾阴”的观点。 1.甘淡平补法 主要为脾阴虚脾气散精不足而设，取其味甘淡性平之药，直接滋脾，为脾阴虚的主要治法。其代表方剂如缪希雍的资生丸( 参苓白术散加三仙、蔻仁、黄连等) ，胡慎柔的养真汤( 四君子汤加山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬、黄芪) ，吴澄的和中理阴汤( 山药、扁豆、莲肉、人参等) ，喻昌辉的益脾汤( 太子参、白术、山药、莲肉、苡米、扁豆、石斛、桔梗、谷芽、炙草等) 。 2.益气养阴（甘淡滋脾） 补脾阴总予甘淡、性平、质润补而不燥之品，如山药、扁豆、莲肉等，而临床上脾阴虚多兼脾气不足，故而在用药上常加补气之品如黄芪、党参、茯苓、甘草之物，如缪希雍的资生丸，方用山药、莲肉、芡实、薏苡仁、扁豆以润脾滋阴，参、苓、术、草四君健脾益气，山楂、神曲、麦芽消食助运，予桔梗、藿香、陈皮、砂仁、白蔻仁芳香理气悦脾，少许黄连清脾消滞，全方润中寓健，补而不滞，益气养阴，脾气旺则津自生，脾阴亦生。胡慎柔的慎柔养真汤等均是在滋补脾阴的同时加入了健脾益气之品。《岳美中老中医治疗老年病的经验》中载:“养脾阴则以慎柔养真汤(党参、黄芪、白术、石莲子、山药、麦冬、白芍、甘草、五味子，方见《慎柔五书》) 为好。”可见益气养阴法是治疗脾阴虚证的基本治法。 3.温阳益阴 临床上，脾阴亏虚，一方面因脾阴自身不足，另一方面亦由于脾阳不足不及温化，致使脾阴生化失源而出现阴阳两虚之证。温中益阴法即是基于此而提出的。《金匮》用小建中汤主治“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”之病证，此之脾阴亏虚证，乃因脾阳不能温煦，脾阴生化失源，外不能营养肌肉四肢而见四肢酸痛、手足烦热，内不能滋养脏腑而见里急，悸、衄、腹痛，津液不润，经络失荣。仲景重用芍药合饴糖佐大枣以养脾阴益营血，予生姜、桂枝温通经脉，寓阳于阴，炙甘草甘润补脾益中气，调和诸药，则脾阴滋而营血充足，脾阳健而温煦升发，血脉畅通，脾阴四布，诸证皆消。温中益阴之古方众多，诸如宋·陈无择的六神散、明·张介宾的补阴益气煎及理阴煎。 4.升提散阴 《灵枢·本神》曰：“阴虚则无气”，正所谓“脾主升清”，“脾气散精”，故滋补脾阴须注意升提。清·傅山亦根据“阴虚下陷”的病机创制了升阴汤，方在重用山药、熟地、山茱萸补脾阴的基础上，予茯苓、白术健脾益气，再加入少量升麻以升提脾气，健脾气以生升提之源，升脾阴以润上涸之燥，津布则脾阴自能濡润脏腑，乃深谙升提散阴之补脾阴之大法也。 5.清燥救阴 脾阴虚亦可因燥火煎熬津液所致，而兼见阴虚虚火上炎之势，故而在补脾阴的同时应随证酌加清燥之法，以救护阴津，滋阴降火。麻子仁丸治疗脾约证，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”，胃气强为胃热盛，趺阳脉涩为脾阴不足，脾气为胃热所制约而成脾约。仲景用麻子仁为主药补脾阴润肠祛燥，通利大便，配杏仁润肺以宣通上焦，提壶揭盖，芍药以滋脾阴和营缓急，再入大黄、枳实、厚朴小承气之意以消胃滞除胃热，行气通便，以蜜和丸，取蜜和润之意。借下法以除胃热，润胃肠以滋养脾阴，胃热除则脾气伸，胃燥祛则脾阴生，脾约自除。此乃用清胃燥之法以救护脾阴之法, 后世医家多宗仲景麻子仁丸创制了许多方剂，如李东垣的润肠丸，危亦林的五仁丸，唐宗海的清燥养营汤等。 善水堂主，熊广华，执业中医师、中医教师。毕业于北京中医药大学，曾跟随多位老师临床实践并深入研究传统中医思想，终有所悟。临证看病擅长脉诊、舌诊，用药尽求精简，注重三治合一（药物治、环境治、精神治）。曾坐诊于北京万福堂国医馆，现于湖南中医药大学任教。热爱古中医学，立志以传承和推广传统中医理念为己任，愿与志同道合之士相互交流、学习，以期共同进步，为纯正中医事业贡献一份力量。 |
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