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亚临床甲减（subclinical hypothroidism，SCH ）主要是指一种甲状腺功能的异常状态，以 TSH（促甲状腺激素）偏高而FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）、FT4（游离甲状腺素）值处于正常范围为主要特征，是甲状腺功能减退症的早期阶段，全身类似亚健康状态。我国的患病率约为0.91%～6.05%。大部分患者没有特殊症状，仅部分患者表现为轻度甲减的症状，容易被漏诊。 亚临床甲减按TSH水平分为：①重度 SCH(TSH≥10 mIU/L)；②轻度SCH(TSH＜10mIU/L，但＞4.94mIU/L（各医院检测方式不同而有差异）)。SCH的危害有：①血脂代谢异常及动脉粥样硬化。②孕产期不良事件：育龄妇女SCH可能导致排卵功能障碍和不育症。怀孕期间发生 SCH 可损害胎儿的神经系统发育，造成后代智力评分降低。③发展为临床甲减。④可引起儿童及成人的智力损害。 新指南明确指出：重度SCH(TSH≥10 mIU/L)患者，给予L-T4替代治疗；轻度SCH(TSH＜10 mIU/L，但＞4.94mIU/L)患者，若无症状可以不用药。但如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予 L-T4治疗。一旦开始使用激素替代治疗，后期停药后容易反复，因此中医药在治疗亚临床甲减方面显示出了独特的优势。 导师裴瑞霞主任医师运用中医药治疗亚临床甲减取得了显著的疗效，现将其从肝论治治疗亚临床甲减一例报道如下。  病案实录 海某，女，52岁。2019年02月21日初诊。主诉：发现甲功异常2月。现病史：患者2月前体检时查甲功示：TSH 8.69mIU/ml。现症见：潮热，自汗、盗汗，烦躁易怒，容易感冒，夜休差、入睡困难、易醒，纳可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。 西医诊断：1.亚临床甲减2.更年期综合征。 中医诊断：1.瘿病2.绝经前后诸症。 中医辨证：肝郁化火证。 治则：疏肝解郁，清热泻火。 方药：丹栀逍遥散加减（牡丹皮15g，焦栀子6g，醋柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，当归15g，甘草10g，醋郁金15g，盐知母20g，川芎10g），取中草药6付，每日1付，水煎400ml，分早、晚餐后30分钟温服。 二诊：2019年02月28日。潮热，自汗、盗汗稍减轻，烦躁易怒稍缓解，容易感冒，夜休差、入睡困难、易醒，纳可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉沉弦。在上方的基础上去甘草，加佛手15g、酒黄芩10g，继服6付。 三诊：2019年03月07日。潮热、自汗、盗汗减轻，烦躁易怒稍缓解，夜休转佳，纳可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉沉弦。在上方的基础上去佛手，加盐黄柏6g，并将黄芩减量至6g，继服6付。 四诊：2019年03月14日。潮热、自汗、盗汗明显缓解，咽干，烦躁易怒明显减轻，腰酸困，夜休一般，纳可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉沉。在上方的基础上去盐黄柏，加玄参20g，继服6付。 五诊：2019年03月21日。潮热、自汗、盗汗基本消失，咽干消失，烦躁易怒消失，腰部仍酸困，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉。在上方的基础上去黄芩、川芎，加丹参20g、薄荷3g（后下），继服6付。 之后于门诊巩固治疗，症状基本消失。03月21日复查甲功示：TSH 5.79mIU/ml。  医案分析 瘿病患者多因情志不舒，肝失疏泄，气机失调，郁而化火，火郁而发，同时甲状腺位于咽喉部，为肝经循行之处。该患者为女性，女子以肝为先天，以阴血为本，以气为用。故老师对该病的辨证尤其注重肝。患者正值七七，月事已乱，任冲二脉气血亏虚，肾气渐衰，精血不足，因肝肾同源，肝血亦不足，肝阴血亏，不足以用，则疏泄失调，肝气郁结，气机不畅，易致情志无法畅达，故出现烦躁易怒；肝郁日久化火伤阴，阴虚则潮热汗出；肾为肝之母，肝为肾之子，子病及母，肝阴亏虚，可致肾阴亏虚，肾阴不足，则肾水无法克制心火，导致心肾不交，故出现夜休差、入睡困难、易醒。结合舌脉，辨证为肝郁化火证。 方药分析 根据四诊所见，选用丹栀逍遥散加减使得肝气调畅，脾得健运，郁火得泻。方中柴胡舒肝解郁，以和肝用，当归、白芍养血活血，以养肝体，共为为君药。其中柴胡乃治肝气郁结胁痛之要药，当归味甘，入肝心脾经，能养血活血，更有调经、止痛之功以助柴胡；白芍味苦、酸、甘，入肝脾经，养血敛阴柔肝，缓急止痛，平抑肝阳以补肝体之功用；二药合用，既能养肝体以助肝用，又可防柴胡暗耗肝阴。臣以丹皮、栀子、白术、茯苓，其中牡丹皮甘凉，清热凉血而不滋腻；栀子苦寒质轻，屈曲下行，通达三焦，焦炙可减轻其苦寒之性，防止败胃；白术、茯苓助土以培本，使气血有源，还可防肝气乘脾；川芎、郁金透达木郁，加之柴胡善能调达肝胆，升发火郁，相合成方，符合木郁达之之法。盐知母苦寒，入肾经，滋肾阴而清热。诸药合用共奏疏肝解郁，清热泻火之功。二诊时加入佛手、黄芩，增强疏肝清郁火的作用。  饮食调护 亚临床甲减的患者饮食应注意以下几点：第一，适量的碘摄入量，避免食用卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等食物，以免引起甲状腺肿大。第二，限制脂肪的摄入量，甲减时血浆胆固醇排出缓慢，因此血浆胆固醇的浓度很高，应限制脂肪的摄入量以降低血浆胆固醇的浓度。第三，摄入足够的蛋白质，每人每天供给的优质蛋白质的量应至少20g，才能维持人体内蛋白质的平衡。应多食用蛋类、乳类、鱼肉等，并注意植物性蛋白与动物性蛋白的互补。 裴瑞霞主任简介 主任医师 陕西省中医重点专科 西安市中医医院内分泌科主任 学科带头人 陕西中医药大学硕士研究生导师 国家级名老中医高上林工作室负责人、秦晋高氏内科流派第四代代表性传承人 西安市干部保健局专家 陕西省名中医、西安市首届名中医 第二批国家级名老中医学术经验继承人，师从首届全国名中医高上林先生 全国首届百名中医药科普专家 西安市有突出贡献青年专家 第九届“中国医师奖”获得着 首届“西安之星”获得者 西安市第十三届党代会党代表。担任中华中医药学会糖尿病分会委员 中国医师协会中西医结合医师分会第一届内分泌与代谢病学专家委员会委员及第二届专业委员会委员 中华中医药学会科普分会委员 世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会第三届、第四届理事会理事 陕西省中医药学会糖尿病分会副主任委员 陕西省中西医结合学会第四届内科专业委员会副主任委员 陕西省中医药学会专家委员会委员 陕西省康复医学会糖尿病专业委员会副主任委员 西安医学会第五届内分泌糖尿病学分会常委 发表专业论文50余篇，获省市级科技进步奖7项，出版著作6部。培养硕士研究生20余名，学术继承人7名，传统师承人员3名。 擅长诊治糖尿病及其急、慢性并发症，甲状腺疾病，下丘脑-垂体疾病，性腺疾病，代谢综合征，脂代谢紊乱（高脂血证），痛风及高尿酸血证，骨质疏松症，更年期综合征以及内科疑难杂证。  周一上午、周四下午内分泌科专家门诊 周二上午国医馆特需门诊 周五上午医院医联体单位——新城区中医医院专家门诊 来源：内分泌科 何丹 |
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