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引用本文：胡军红,等.3D腹腔镜右半结肠癌根治术经阴道取标本的应用体会[J].中华结直肠疾病电子杂志,2018,(4):353-357.DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2018.04.009 【摘要】目的：探讨3D腹腔镜右半结肠癌根治术经阴道取标本的安全性和可行性。方法：回顾性分析2015年 10 月至2018 年2月间在河南大学淮河医院接受经阴道取标本的3D腹腔镜右半结肠癌根治术的13例女性患者的临床资料。中间入路，按全结肠系膜切除原则处理血管、清扫淋巴结，游离右半结肠、结肠肝区和部分回肠系膜后，在横结肠和回肠末端预切断吻合处打开肠腔，腔内直线切割闭合器行回肠-横结肠侧侧吻合，更换枪钉后闭合切断回肠和横结肠完成标本切除和吻合。切开阴道后穹窿，经阴道置入保护套，将标本通过保护套经阴道后穹窿切口拖出体外，腔镜下缝合阴道后穹窿切口。所有患者于术前和术后3个月分别填写盆底功能障碍问卷（pelvic floor distress inventory-short form20, PFDI-20），对盆底功能障碍中盆腔、直肠和膀胱功能进行评价。结果：13例女性患者中，年龄58~76（中位62）岁，体质指数20.8~34.5（中位31）kg/m2，肿瘤位于结肠肝曲4例，回盲部7例，升结肠2例，全组患者手术均顺利完成，无一例中转开腹。手术时间164~232（中位176）min，术中出血50~200（中位100）ml，清扫淋巴结13~18（中位14）枚，术后排气时间1.8~5.2（中位2.8）d，术后住院时间6.3~9.2（中位6.8）d，术后无吻合口出血、吻合口瘘、腹腔内感染病例。随访4-30个月未见局部复发和远处转移病例。术前与术后3个月患者的盆底功能评分差异均无统计学意义（p>0.05）。结论：经阴道取标本的3D腹腔镜右半结肠癌根治术具有一定优势且不影响患者的盆底功能，是安全可行性的。 【关键词】经阴道；右半结肠癌；3D腹腔镜；经自然腔道手术；盆底功能 结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势[1]，目前结直肠癌的治疗为以手术为主，放疗、化疗为辅的多学科综合治疗[2]。进入20世纪，随着微创技术在临床各专业的深入发展，人们对外观审美要求越来越高，经自然腔道取标本手术（naturalorifice specimen extraction surgery，NOSES）应运而生。NOSES手术主要采用标本从人体自然腔道（肛门、阴道）取出并完成消化道的重建，术后腹部仅有几处Trocar瘢痕，更加完美的诠释了微创的理念，真正达到了腹部无辅助切口的目的[3]。2D腹腔镜在进行盆腔手术操作时，无法解决二维平面纵深感不足，定位不精确的问题。3D腹腔镜为操作者提供了三维立体视野和精确的空间定位，缩短了操作训练的学习周期，减少了术中操作的副损伤[4]，正逐步应用于结直肠癌的手术。经阴道取标本的腹腔镜右半结肠癌根治术是NOSES术式之一[5-6]，因其腹部无辅助性切口，术后疼痛感小、恢复快等优势，正逐步应用于临床，但NOSES术式能否解决无菌、无瘤的问题仍存在争议，且经阴道取标本的术式需要严格掌握手术适应症，切开阴道后穹窿取出标本是否存在影响生育、性生活质量等伦理学方面的问题也不能被外科医师所忽略[7]。已有研究表明经阴道的自然分娩是盆底功能障碍的诱发因素，盆底功能障碍性疾病已经得到外科医师的重视。经阴道取标本的NOSES术式是否会对患者术后盆底功能造成影响，国内外仍未见相关报道。河南大学淮河医院自2015年开始开展经阴道取标本的3D腹腔镜右半结肠癌根治术，至2018年4月已完成13例，并对术前、术后3个月患者的盆底功能进行评价，均达到了满意效果，现报道如下： 资料与方法： 1病例选择 1.1纳入排除标准：病例纳入标准：（1）经结肠镜及组织病理确诊为右半结肠腺癌；（2）肿瘤环周径<5cm；（3）无远处转移，术前检查提示T1~T3N0M0。排除标准：（1）体质指数（BMI）>35kg/m2；（2）合并呼吸系统、循环系统等其他器官功能障碍者。 1.2一般资料：河南大学淮河医院肛肠外科2015年10月-2018年2月收治的符合纳入标准的13例患者，均行经阴道取标本的3D腹腔镜右半结肠癌根治术。13例女性患者中，年龄58~76（中位62）岁，体质指数BMI20.8~34.5（中位31）kg/m2，肿瘤位于结肠肝曲4例，回盲部7例，升结肠2例；术前根据国际抗癌协会（UICC）2017年第八版TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期10例。本研究经过医院医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。 2方法 2.1手术方法及步骤：常规术前准备，麻醉成功后取改良截石位，根据结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017）[8]行全结肠系膜切除（completemesocolic excision，CME）操作，气腹压力约12mmHg，脐下缘放置10mmTrocar做观察孔，分别于脐水平左、右侧锁骨中线交点置入5mm、12mm Trocar做辅助操作孔，脐左5cm偏上置入12mmTrocar做主操作孔。所有患者操作前行腹腔冲洗液做细菌培养及脱落细胞学检查，选取中央入路，处理血管、清扫淋巴结，在保护肠周血管弓的前提下充分游离右半结肠、结肠肝区和部分回肠系膜后，在横结肠和回肠末端预切断吻合处缝线提拉牵引，打开肠腔，见图1；络合碘纱条消毒、保护后，用腔内直线切割闭合器行回肠-横结肠侧侧吻合，见图2；更换枪钉后闭合切断回肠和横结肠完成标本切除和吻合，见图3；超声刀钝性切开阴道后穹窿，见图4；经阴道置入保护套，见图5，将标本通过保护套经阴道后穹窿切口拖出体外，见图6；冲洗腹腔后，倒刺线联合hem-o-lock夹腔镜下缝合阴道后穹窿切口，见图7。冲洗腹腔，留取冲洗液做细菌培养及脱落细胞学检查，留置引流管，关闭Trocar孔，结束手术，术后腹壁无辅助切口。 2.2盆底功能评价：分别于术前和术后3个月让患者填写盆底功能障碍问卷（pelvic floor distressinventory-short form20, PFDI-20）对盆底功能进行评价。问卷涉及盆腔（Pelvic organ prolapsedistress inventory 6，POPDI-6）、肠道（Colorectal-anal distress inventory 8，CRADI -8）和膀胱（Urinarydistress inventory 6，UDI-6）的症状。根据症状对生活质量影响程度进行评分 ,分数越高影响越大。 2.3统计学分析：应用SPSS19.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料用均数加减标准差（s±`x）表示，患者术前及术后3个月盆底功能评分比较采用配对t检验，p<0.05为差异有统计学意义。 结果 所有患者手术均顺利完成，无中转开腹，术中无副损伤、出血及死亡病例。手术时间164~232（中位176）min，术中出血50~200（中位100）ml，清扫淋巴结13~18（中位14）枚，术后排气时间1..8~5.2（中位2.8）d，术后住院时间6.3~9.2（中位6.8）d。肿瘤位于结肠肝曲4例，回盲部7例，升结肠2例均为腺癌。无腹腔内和穿刺腔感染，无吻合口瘘。所有患者取最后一次腹腔冲洗液做细菌培养及脱落细胞学检查，结果均为阴性；术后1个月内无再住院患者及死亡患者。术后随访4-30个月未见局部复发和远处转移病例。术前与术后3个月患者的盆底功能评分差异均无统计学意义（p>0.05）。见表1。 讨论 自1993年Franklin首先报道NOSES之后[9]，各种新的更加注重微创功能外科的手术方式不断产生[10-15]，王锡山等根据肿瘤位置及取标本的方式不同提出了实用性较强的NOSES十式[16]，其中包括腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜右半结肠癌根治术（Ⅷ式），其优势在于标本在腹腔内切除后经阴道拖出体外，在能够达到开腹手术癌根治效果的前提下没有腹部辅助切口，使腹壁更加美观，手术创伤更小，术后患者恢复更快[5, 18-19]。但是结直肠肿瘤无论采用何种NOSES手术方式，由于可能存在腹腔内切开肠管过程中腹腔污染和标本经自然腔道（直肠、阴道）取出过程中肿瘤细胞脱落种植，如何做好术中的无菌术和无瘤术的问题，张诗峰等[18]采用自制套管器从肛门取出标本术式，从一定程度上降低了腹腔感染、肿瘤细胞种植转移的风险，但是他们都是针对中高位直肠癌、乙状结肠癌而设计的。对于经阴道取标本的右半结肠癌患者报道较少。 我们采用经阴道置入保护套的方法，将标本通过保护套经阴道后穹窿切口拖出体外的方法，避免了肿瘤与腹壁、阴道等其他组织接触造成肿瘤细胞种植转移的风险；络合碘纱条充分消毒、保护，降低了腹腔内切开肠腔造成肠内容物外溢造成腹腔内感染的风险。另外，我们采用脐下缘作为观察孔，既可以完成右半结肠CME的相关操作，又不影响打开阴道后穹窿和经阴道拖出标本等过程的操作的视野，不用再另外增打穿刺孔作为观察孔。于脐水平右侧锁骨中线交点和脐左5cm偏上置入两个12mm Trocar操作孔，可以尝试从不同方位置入腔内切割闭合器，使腔内吻合更加方便，降低了吻合失败次数，减少了操作时间。关闭阴道后穹窿时采用倒刺线完成腔内缝合，在保证确切缝合的基础上减少了手术时间。 2D腹腔镜在进行盆腔手术操作时，无法解决二维平面纵深感不足，定位不精确的问题，特别是接受过新辅助放化疗的患者，存在因局部组织水肿导致解剖结构辨认不清，植物神经损伤等问题，2D腹腔镜的这些局限性就需要外科医师进行更多的操作训练和更长的学习周期，才能熟练掌握腹腔镜技术。3D腹腔镜为操作者提供了良好的三维立体视野和精确的空间定位，减少了术中操作的副损伤，使腔内吻合、缝合等操作更加确切精准，一定程度上减少了手术时间。 我们采用此方法完成13例经阴道取标本的右半结肠癌NOSES，目前还没有出现腹腔镜及穿刺腔感染，术后的腹腔灌洗液检查也未发现细菌和肿瘤细胞存在，在保证无菌无瘤操作的同时并不影响患者的盆底功能。因此，经阴道取标本的3D腹腔镜右半结肠癌根治术具有一定优势且不影响患者的盆底功能，是安全可行性的。 （参考文献：略） |
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