腹腔镜下经自然腔道取标本结直肠手术的研究进展

自1991年Jacobs等首次报道腹腔镜结直肠癌手术以来，经过20多年的发展，腹腔镜技术在结直肠手术中的应用日臻完善，并得到很多医师及患者的支持，越来越多的学者及临床工作者致力于腹腔镜手术应用于结直肠外科的研究。腹腔镜结直肠手术近期并发症明显优于传统开腹手术，远期并发症两种术式差异无统计学意义。但即使腹腔镜技术娴熟的医师也会在腹壁留有切口，以取出标本；取标本的切口可能发生感染、疼痛、疝、长期愈合不良，影响腹壁美容效果，甚至给患者留下长期的不良心理暗示。随着微创理念的不断推进，越来越高的要求不断被提出，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)应运而生。NOSES借助腹腔镜技术，采用经人体自然腔道取出标本，如直肠、阴道等。因此，NOSES保证了手术的根治性。多项研究表明，其远期、近期效果与常规腹腔镜手术或传统开腹手术无差异，且减少了腹壁取标本的切口，将微创发挥到极致，被称为“微创中的微创”。

NOSES的提出

由于微创观念的深入人心，高要求、高标准的技术被迫切要求，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)迎合了人们对外科治疗的新标准。NOTES作为微创时代的开创性进步，成为患者及临床工作者新的追求目标。但NOTES存在较多问题与不足，如安全性、可实施性等，导致在临床中很难广泛开展。与此同时，具有划时代意义的腹腔镜下NOSES应运而生，符合人们对微创的需求，同时在手术效果方面与常规微创手术或开腹手术相差无几，甚至优于后者。NOSES是指应用腹腔镜器械完成腹腔内操作，经自然腔道(直肠、阴道或口腔)取出标本，腹壁无辅助切口。NOSES与传统腹腔镜手术最大的区别是标本的取出途径不同，NOSES避免了腹壁的辅助切口，术后患者腹壁仅留有腹腔镜操作孔，因此NOSES术后康复快、疼痛轻、并发症少。目前，临床上进行NOSES的包括胃、结肠、直肠、小肠、肝脏、胆囊及妇科肿瘤等。

结直肠肿瘤的NOSES应用

1 结直肠肿瘤NOSES的现状 自1991年开展腹腔镜结直肠癌根治术到NOSES的提出，短短20余年的时间，腔镜技术已日臻完善，国内结直肠肿瘤NOSES的研究也越来越多。资料显示，国内近百家中心已开展了结直肠肿瘤的NOSES，表明NOSES的应用在结直肠肿瘤中举足轻重。NOSES例数的不断上升，反映了NOSES在临床上的巨大应用价值、临床推广潜力与发展空间。NOSES在结直肠肿瘤中得到广泛应用，其原因包括：(1)肿瘤患者的需求，并发症少、康复快的巨大吸引力促使更多患者选择NOSES，腹部无辅助手术切口、肿瘤得到根治、手术并发症少、美容效果好等原因更符合人们对外科手术的心理需求；(2)腹腔镜技术越来越成熟，尤其近年，国内腔镜手术开展的如火如荼，结直肠外科对腹腔镜的应用更是广泛而深入，腹腔镜结直肠手术已是常规治疗方式，使得NOSES在结直肠肿瘤的应用有了良好基础，在传统腹腔镜手术的基础上改进取出标本及肠道吻合的方式，成就了NOSES。目前，结直肠肿瘤的NOSES分为十种，结肠肿瘤手术五种、直肠肿瘤手术五种，具体分类见表1。根据取出标本的方法分为外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式，肿瘤位置是决定因素。但各手术的适应证及操作要点仍是一个盲点，临床医师不能清晰地加以区别或在实际操作中存在不合理之处。总之，NOSES越来越多，技术也在不断改进与创新，带来的影响更是与日俱增。

2 结直肠肿瘤NOSES的研究 早在2000年，Watanabe等报道了腹腔镜下利用经肛门内外括约肌间切除治疗7例超低位直肠肿瘤患者，采取经肛直肠肿瘤标本拖出的手术方式施术，并取得成功保肛的结果。我国学者朱水根等报道了6例直肠癌患者，并采取经肛直肠癌标本拖出式吻合的腹腔镜术式；何力等报道了25例直肠与乙状结肠直肠肿瘤患者的腹腔镜无辅助切口根治术。这些研究的开展表明越来越多的NOSES应用于临床。Wolthuis等开展了一项研究，对比分析了传统腹腔镜手术与NOSES术后患者的近期恢复，结果表明，传统腔镜组术后疼痛较NOSES剧烈，而且对阵痛药物的依赖性明显高于NOSES组，围手术期患者恢复质量较NOSES差。2017年关旭等报道了79家718例结直肠肿瘤患者NOSES的回顾性研究，结果表明我国已全面开展结直肠肿瘤的NOSES，不仅得到了广泛推广与关注，同时，NOSES无瘤原则得到很好地实施，患者近期疗效也取得较满意结果，预示着NOSES是安全、可靠、有保障的微创外科技术。

表1 结直肠NOSES的具体术式命名

3 结直肠肿瘤NOSES的安全问题 安全问题是结直肠肿瘤NOSES的巨大挑战，也涉及NOSES能否被广泛推广普及，以及真正造福于患者。NOSES的安全问题主要与以下方面有关：术中能否达到无瘤无菌原则、降低术后并发症(切口方面)发生率、不增加手术并发症(腹腔感染、吻合口漏等)、不影响自然腔道的正常功能、不影响肿瘤的复发率、延长患者生存时间等。不可否认，与传统腹腔镜手术相比，NOSES可能会增加腹腔感染的机会，如肠管的离断与吻合均在腹腔内进行，这不可避免地带来感染风险，来自79家718例结直肠肿瘤患者的回顾性研究分析显示，NOSES并未增加术后腹腔感染的风险，个人认为，腹腔感染风险的增加与术后无菌意识紧密相关，术前做好肠道准备，术中熟练的腔镜技术操作，加之助手的密切配合，NOSES能做到严格的无菌操作。对于吻合口漏，尚无NOSES能增加吻合口漏方面的报道，79家718例NOSES的研究中显示吻合口漏25例(3.5%)，吻合口漏的患者多为低位、超低位吻合保肛手术，这与传统腹腔镜结直肠手术的吻合口漏发生率差异无统计学意义，一般认为，吻合口漏的发生与吻合技术、患者营养状态、有无感染等方面关系较大。此外，另一个重要的问题就是无瘤原则，经过NOSES(切除拖出式、拉出切除式、外翻切除式)的一系列操作，肿瘤细胞可能在操作中发生脱落，并种植在腹腔或盆腔。关于无瘤操作技术，临床工作者不断改进手术技巧、总结经验，从而减少医源性肿瘤的播散，如使用无菌保护套取出标本、严格掌握手术适应证与禁忌证等。

NOSES的适应证

除无菌、无瘤原则外，NOSES的另一个重要问题是手术适应证与禁忌证。中国NOSES领导者王锡山教授在结肠直肠肿瘤NOSES适应证选择的规范与共识中提到，首先最基本的前提是符合传统腹腔镜手术适应证，因此，NOSES适应证首先满足腹腔镜结肠直肠癌手术的基本要求，根据最新版美国国家综合癌症网络指南，结肠肿瘤微创手术需满足以下条件：(1)术者必须具有丰富的腹腔镜操作经验；(2)不适于局部晚期肿瘤患者；(3)不适于肿瘤引起的急性肠梗阻与肠穿孔；(4)需行全腹腔探查；(5)术前需对病灶进行定位。除满足基本条件外，2017版结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识制定了NOSES的适应证：(1)符合常规腹腔镜手术的基本要求；(2)肿瘤浸润深度以T₂～T₃为宜；(3)经直肠腔道的手术切除标本环周直径应<3 cm，经阴道手术切除标本环周直径应以3～5 cm为宜。NOSES的相对禁忌证是肿瘤局部晚期、病灶较大、肥胖患者(BMI≥30 kg/m²)；对未婚未育的女性或已有计划再育者不建议开展NOSES。专家共识建议：(1)联合直肠磁共振及直肠超声检查评估直肠病灶的分期，评估NOSES的可能性，有条件的可行结肠三维重建CT；(2)手术采用五孔法入路；(3)术中常规探查全腹腔、肿瘤部位、解剖结构；(4)术前充分准备，术中助手吸引器密切配合，术中大量碘伏盐水冲洗肠腔，腹腔内使用碘伏纱条；术中取标本时采用无菌保护套等防止医源性播散，在取标本过程中不可过度牵拉及压迫肿瘤。

NOSES的未来与展望

随着经济的发展及人们生活水平的日益提高，在相同的结果条件下，人们往往追求更高的生活质量。患者目前已不仅满足于追求完美的疗效，术后舒适程度、美观程度、心理创伤程度也越来越受到重视。如何实现效果更好的治疗、更高的美观程度、更舒适的术后生活、更低的心灵创伤，实现真正的微创是临床工作者正努力追求并接近的目标。NOSES的出现与成功施行具有划时代的意义，使许多问题迎刃而解。目前，国内有关NOSES的研究与报道如雨后春笋般出现，大量研究结果也展示了NOSES良好的微创效果及可行性。新事物的出现肯定会引起诸多非议，很多未开展过NOSES的临床外科医生仍对这一新技术存疑。目前NOSES还存在不足，正是由于这种不足，我们才会去改进、创新、学习，努力将NOSES达到极致。临床工作者应采用认真、严谨、科学的态度来对待这一全新的微创时代带来的产物。