赵文召肛肠外科团队成功开展低位直肠癌NOSES手术

瑞雪丰年。

　　2018年新年伊始，河南科技大学第一附属医院新区医院普外科肛肠团队，在赵文召教授的带领下，完成了该院第一例、第二例全腹腔镜无切口低位直肠癌保肛根治手术。两位患者术后恢复良好，现均已康复出院。

　　全腹腔镜无切口低位直肠癌保肛根治手术，属于腹部无辅助切口的经自然腔道取标本的外科手术(Natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)。世界上第一台直肠癌NOSES手术是由中国医学科学院附属肿瘤医院结直肠外科王锡山教授主刀完成的。经过检索，赵文召教授主刀完成的这两例手术不仅是河科大一附院的第一例、第二例NOSES手术，抑或为豫西地区的第一例、第二例NOSES手术，填补了该项手术在这一地区的空白。

　　近年来直肠癌的发病率逐年上升，其中低位直肠癌患者的数量显著增加。低位直肠癌的手术治疗一般选择Miles手术，即经腹会阴直肠癌根治切除术，行直肠及肛门切除、结肠造口（人工肛门）。术后患者需要随身携带造口袋，并且可能要应对造口并发症。

低位直肠癌示意图：

下图为直肠癌Miles手术患者术后造口周围皮肤溃疡表现：

下两图为医生对造口并发症进行处理：

下两图为医生正在为患者规范更换佩戴造口袋：

　　本文开头提到的这两位接受NOSES 手术的病人，均因长期便血为主诉入院，经检查均诊断为低位直肠癌，肿瘤距齿状线不足4cm，保肛难度极大。理论上讲这样的患者是需要做暂时性或永久性造口的。但是两位患者，一位是四十岁出头的少妇、两个没上小学的孩子的母亲，另一位是大学在职教授，因为工作、生活、心理、社交的需要，均有非常强烈的保肛愿望和微创、美容需求。

　　既要根治肿瘤，又要保肛，还要微创，更要美容。这既是时代进步社会发展下患者的诉求，也是摆在医者面前的新的挑战。

　　赵文召教授，医学硕士，副主任医师，现任河南科技大学第一附属医院新区医院普外科副主任，肛肠专业学科带头人。从事胃肠、结直肠肛门外科临床及科研工作20余年。在直肠癌低位及超低位保肛手术领域积累了丰富的病例和先进的临床经验。

　　赵文召教授介绍：NOSES手术是在腹腔镜微创手术的基础上，依托人体自然生理孔道进行操作创新而来的更加微创的一种手术方式。

NOSES 手术关键词：根治、保肛、微创、美容。

肿瘤外科手术最大的前提是根治，尽可能的完整切除肿瘤，防止和减少肿瘤残留是手术治疗的根本目的。

　　在腹腔镜直视下手术操作，能够充分暴露手术视野，更精细更彻底的分离切除肿瘤组织和清扫淋巴结，达到最大程度的根治。

低位及超低位保肛吻合示意图：

　　低位或超低位保肛技术，能够保留患者肛门解剖结构，与患者乙状结肠残端低位吻合，避免暂时性或永久性结肠造口，避免患者携带造口袋以及由此带来的一系列并发症，减少患者的心理自卑感，不影响患者术后的日常社交，有利于肿瘤患者回归社会。

　　腹腔镜下精细的操作也能最小程度地损伤肿瘤周围正常人体组织，保留神经，减少创伤，最大限度的保留肛门生理功能，达到生理微创的目的。同时为低位保肛打下生理及功能基础。

　　腹腔镜直视下充分的游离盆底直肠肠段，为低位保肛打下解剖基础。

　　通过患者自身的自然解剖腔道，即肛门，将直肠及肿瘤外翻并拖出体外，直视下保留足够的距离离断肿瘤远端，充分达到根治，并且保证无瘤原则。这也是NOSES手术的精髓。

　　标本切除后，腹腔镜直视下腹腔内吻合，保证吻合质量。

切除的标本：

术后病理分期：直肠癌（pT2N0M0）I期

　　两位NOSES手术患者术后恢复良好，术后第2天即恢复了肠道功能，肛门排气排便，并且能够下床活动。第3天患者恢复饮食。术后5天顺利康复出院。这也体现了快速康复的微创。

　　赵文召教授特别强调：NOSES手术最大的特点是避免腹壁的辅助切口。直观的讲就是美容，肚皮上没刀口。

　　在过去，外科手术切口和疼痛被认为是外科手术必然的产物，医生们认为切口的大小直接关系到手术的成功与否。

随着对脏器生理功能以及疾病认识的不断深入，手术入路也在不断的发展和完善。尤其是腹腔镜手术开展以来，人们对手术切口也提出了更高的要求，切口长度越来越小，戳卡孔数目越来越少。

下面，让我们直观的对比一下各种直肠癌保肛手术的切口。

上图为开腹经腹直肠癌前切除术（Dixon术）的手术切口：下腹部正中切口，长约15~20cm。

上图为经腹腔镜辅助切口直肠癌Dixon术的手术切口：下腹部正中切口，长约5~10cm，为辅助切口；腹腔镜戳卡口5个。

上图为直肠癌NOSES手术切口：无腹部辅助切口，仅留腹腔镜戳卡口5个，完全愈合后瘢痕几乎不可见。

手术切口大小的意义主要表现在以下几个方面：

切口大小与手术创伤呈正相关，切口越大，手术对体表神经的损伤越大，进而会使患者术后的疼痛愈发严重；

在术后恢复期，手术切口常常会给患者带来恐慌、焦虑、烦躁等不良的心理情绪，甚至会引发患者全身状态的改变，对患者的术后恢复会产生很大的负面影响；

手术瘢痕长期的牵拉和刺激，也会给患者带来很强的心理暗示，时刻提醒患者这段痛苦的经历；

手术切口的大小也会直接影响着患者术后的美容效果，尤其是对于未婚的年轻女性。

　　因此，切口的美容也是另一种微创，包括肉体上的和心灵上的。

　　赵文召教授提醒道：虽然NOSES手术拥有以上诸多的优点和优势，但是并不是所有的直肠癌患者均适合接受该手术的治疗，需要经过充分的检查和术前评估，由有经验的结直肠外科医师排查手术禁忌症，判断是否适合接受NOSES手术。

　　“直肠癌NOSES手术”的开展，是在赵文召教授团队在过去多年间，积累了大量常规低位直肠癌保肛手术病例和临床经验的基础上，进行的开拓和创新。在2018年农历新年即将到来之际，预祝各位患者和同道新春快乐，万事如意！愿我们携起手来共同努力把豫西地区肛肠外科事业做好做强，造福一方病患。