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一 导读 显微外科( microsurgery)技术是在手术放大镜或手术显微镜下，应用特殊精细的器械和材料对细微组织进行微小修复与重建的一项外科技术。其特点是组织创伤小，手术质量高，扩大了手术范围，使过去肉眼下无法进行的手术得以实施。显微外科基本手术技术包括显微血管、淋巴管吻合技术、神经、肌腱缝合技术。其中,前者要求最高,也最常用。显微血管吻合技术是手外科、整形外科、修复重建外科等专科医生必不可少的技能，是再植指（肢）体成活、拇手指再造及皮瓣移植成活的必要条件。本文主要介绍显微血管吻合技术及显微血管吻合训练方法。 二 显微血管吻合技术的发展 1960年，国外Jacobson首次报道在外科显微镜下对直径1.6～3.2 mm的小血管进行吻合，获得了较高的通畅率，标志着现代显微外科的开始。1962年，国内陈中伟等首先报道了1例前臂断肢再植成功的案例，被称为“断肢再植之父”；1966年，杨东岳等开展了世界首例第2足趾移植再造手指，……。诸多成就奠定了我国显微外科在世界上的地位。经过半个世纪的发展，现已广泛应用于手术学科的各个专业,如手外科、骨科、神经外科、整形外科等。此后血管缝合技术在不断发展完善，虽然近年来随着血管吻合器应用技术和各种机械性吻合法的逐渐兴起，但手工吻合血管技术仍是血管吻合的“金标准”。 三 显微血管吻合手术时间长 维持舒服的姿势及正确的操作方法可降低外科医师的疲劳感和提高手术效率；
四 常用的吻合方法 1．二定点端端缝合法(图3-1)： 将两吻合的血管端端对合后，在吻合口缘0°及180°的部位，各缝一针，分别打结，留有10—15mm长的尼龙线，作为牵引，以利于其余的缝合。在第1、 2针之间的中点，缝合第3针，再在第1、3针间的中点及第3、2针间的中点，分别缝第4与第5针。然后牵引第2针的牵引线，使血管翻转180°，让血管吻合口的后壁缘暴露。在第2、1针间隔的中点，缝第6针，再在2、6针间及6、1针间，缝合条第7与第8针。至此血管缝合结束。剪除牵引线。检查吻合口对合的否良好，如有不佳，可加缝合。一般直径1—2mm的血管均缝8针。 2．三定点端端缝合法(图3-2)： 在两吻合血管口缘的0°、120°及240°方位各缝一针，使吻合口妥贴对合后打结，每结均剪去一根缝线，留下10—15mm尼龙线作牵引。然后再在第1、 2针间，第2、 3针间及第3、 1针间，视管径大小，各缝1—2针。三定点缝合法有三个方向的牵引线，可防止缝合到对侧管壁上，特别适用于管壁很薄的内脏静脉的缝合。但对于技术不够熟练的医生，其定点不易准确。 五 显微外科血管吻合技术的原则（图4）
备注：
六 论显微血管吻合练习的重要性 显微血管吻合是显微修复外科的关键步骤，在手术中，由于血管损伤清创不彻底、手术创伤、血管吻合欠佳、血管床血供不良、术后局部血肿形成、血管痉挛、制动欠妥，以及感染等因素，均可造成吻合血管狭窄或血栓形成，导致手术失败。一个优秀的显微外科医师，只有熟练掌握了显微血管吻合技术，才能尽量避免上述不利因素的发生，保证手术的成功。 要想提高年轻医师自身的显微血管吻合技术，那么在显微镜下进行血管吻合训练是必不可少的步骤。稳、准、轻、巧，系统有序的训练并掌握血管吻合技术，特别是精细的显微手术如末节断指再植，更需要术前或平时的显微训练，满足术中对显微技术的要求。 目前，较大的综合性医院都配有专门的解剖实验室，可提供练习所需的器械及活体动物（大白鼠）等练习材料。但对于实验动物缺乏或者根本没有实验室的基层医院来说，很难利用活体动物进行显微外科技术训练。为了培养年轻医师的显微外科技术，科室可自行购买解剖镜(图5)，显微器械，9-0及11-0血管缝合线，采用纱布块，手套，鸡翅，猪蹄，循序渐进的进行血管吻合练习，为年轻医师提供可供练习的环境及器械。有条件的医师可自行购买以上器械，在家就能进行显微血管吻合技术的练习。 一开始可以先在显微镜下利用纱布或手套进行镜下空间感的训练，慢慢过渡到鸡翅或猪蹄进行实体血管吻合练习，可在猪蹄上先选择较粗的动脉进行练习，等有了手感再选择较细的动脉进行练习。显微外科血管吻合技术不是天生就能熟练掌握的，而是通过反复的进行血管吻合练习尤其是临床上独自进行多次断指再植手术后方能悟出点门道。 七 显微血管吻合练习材料 ①纱布块 纱布(图6-1)中纵横纱线交织呈正方形，孔距较小，经显微镜放大后间距较为合适。将单层纱布周边粘贴固定在纸板上，制成练习模板。显微镜下持针穿过纱线交叉点，练习镜下持钳打结。让练习者熟悉手眼配合的感觉，即“入镜”。找到镜中手部位置，移动方向，使我们获得手眼和双手配合能力、掌握镜下持钳打结、控制手部颤抖，并在锻炼过程中逐渐增强双手的灵活调性。 ②橡胶手套 橡胶手套(图6-2)质地较软，具有一定韧性，在缝合时手感近似血管壁，且取材容易。选择手套手背和（或）手掌平整部分，将四边粘贴在纸板上制作成工具。在手套皮上作切口进行缝合，练习并适应眼和手在镜下的配合，同时练习在显微镜下缝合、打结等基本操作，并可逐渐熟悉针距和边距的控制。 ③鸡翅 新鲜鸡翅：新鲜冰冻鸡翅有管径合适的静脉和动脉供吻合，是较为理想的训练材料。通过解剖找到血管后可以练习血管解剖分离、外膜剥离、冲洗管腔后端端吻合等精细操作，但血管弹性较弱，进针出针的手感相对而言不是很好。 ④猪蹄 新鲜猪蹄(图8-1)血管丰富，直径从细到粗的血管应有尽有，可重复反复利用，血管吻合练习之前可将猪蹄进行一些前期准备工作。 猪蹄近端游离出“尺动脉”或“桡动脉”其中一根后，接上装有已稀释的红色墨水的输液器，将输液器高高挂起，利用重力，可观察猪蹄断端创面“出血”情况，分别给予“出血”血管或创面用丝线结扎，保证所需吻合的血管处于红色墨水充盈状态，可直视下观察并验证血管吻合后的血管通畅情况，评估血管吻合的质量(图8-2，图8-3)。一次练习完毕后可将猪蹄放入冰箱冷藏，供下次或其他医师练习用。 ⑤离断手指标本(图9)，以及活体动物大白鼠尾部血管(图10-1)及股动脉(图10-2)等，需要专门的解剖实验室提供练习场所和材料。
鼠尾动脉(图10-1)是显微外科血管吻合练习的常用血管，大白鼠尾动脉外径0.3～0.6 mm，可提供l0～15 cm长度的血管作吻合，其血管管径首尾相差不大，张力小，而且部位表浅，解剖容易，可先从近端开始练习，然后依次向远端练习，其间隔以5 mm为宜，一条鼠尾可反复多次练习。 大鼠股动脉比尾动脉粗大，可在腹股沟区找到股血管神经束（从外到内依次为骨神经、股动脉和股静脉）并游离出股动脉进行吻合训练。术中即刻就可通过观察血管充盈判断是否通畅；术后可饲养一周，判断术后血管通畅情况。
尽管以上方法(除了活体动物)的吻合血管为非搏动的，但通过血管近端与装有红色墨水的输液装置相连，仍可以检测吻合后血管的通畅性。因此，对于显微外科医师，尤其在基层医院，在家就能使用以上①②③④方法进行练习，有助于自身显微血管吻合技术的提高。在掌握足够的技能将显微外科技术用于患者之前，需要进行很长时间的训练去掌握显微外科技术。此后，需要经常的在临床或实验室练习以保持熟练。 八 小结 对于显微外科医师来说，维持自己的手术技巧和显微外科操作，最好的方法是经常做手术。然而，不经常参加手术操作的外科医师，尤其是年轻的手外科医师，那么唯一的办法是在，通过显微镜下有规律地重复练习正确的血管吻合操作训练来提高显微血管吻合技术，同时不至于显微外科技术生疏，俗话说台上一分钟，台下十年功。为真正在手术台上手术时，能够更加从容，镇定，熟练的协助主刀医生进行镜下血管吻合，并且为自己在以后的临床工作中打下坚定的显微外科基础。 但需要注意的是：平时在练习的环境内的血管吻合能力与临床工作中血管吻合能力有明显的差别，这应引起初学者的重视。在临床实际操作中的供区、受区的血管条件是多变的，平时练习过程中血管吻合的条件较为单纯。在临床上，两条吻合的血管可能口径不一样，或许方向不一致，或许管壁厚度相差较多，再有血管床的变化，血管的位置深、浅不一样，都可能造成血管吻合的困难。一个刚从事显微外科的医师，对这些因素均应有思想准备，并对各种变化的情况有相应措施。 参考文献 1. 陈孝平主编.外科学(第9版)[M],北京:人民卫生出版社,2018. 2. 方杰, 张文龙, 谢昌平. 显微血管吻合技术训练流程和体会[J]. 实用手外科杂志, 2018, 第32卷(3):343-345. 3. Macdonald JD.Learning to perform microvascular anastomosis[J].Skull Base,2005,15 (03) :229-240. 4. 蔡振刚, 彭小伟. 显微外科微血管吻合训练方法研究进展[J]. 中国普通外科杂志, 2017, 第26卷(12):1618-1622. 5. (美)沃尔夫原著,田光磊主译.格林手外科手术学(第6版)[M].北京:人民军医出版社.2012. 6. 石祥恩,钱海.显微神经血管吻合技术训练[M].中国科学技术出版社,2013. 7. Akelina Y. Microsurgical technique for 1mm vessel end to end anastomosis. J Med Ins. 2014;2014(2). doi:http://dx./10.24296/jomi/2. 8. S.Terry Canale,James H.Beaty(著),王岩(译).坎贝尔骨科手术学(第12版).北京,人民军医出版社,2013. 9. Ball CG, Feliciano DV. A simple and rapid vascular anastomosis for emergency surgery: a technical case report. World J Emerg Surg. 2009;4:30. Published 2009 Aug 3. doi:10.1186/1749-7922-4-30. 10. Leclère F-M, Vögelin E. Microsurgical techniques for vascular anastomoses. In: Handchirurgie Weltweit e.V., editor. Living Textbook of Hand Surgery. Version 2017-12-13. 11. 王澍寰.手外科学(第3版)[M].北京:人民卫生出版社.2011. 12. 张志诚,田冠玉,王岩,等.鸽子血管吻合用于显微外科的基础练习[J].沈阳部队医药,2001,14,(6). 13. 莫大鹏,凌锋,李萌,等.应用鸡腿血管进行显微吻合术训练[J].中国脑血管病杂志.2004,12(1):551-555. 14. 谈伟强, 胡艳艳, 张丁叮等. 针对临床医生开展显微外科技术培训的探索与实践[J]. 中国继续医学教育, 2018, 第10卷(26):5-7. |
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