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眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。据统计以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5％—10％，住院病例中约占6.7％，在耳鼻咽喉科门诊中约占7％。眩晕它涉及多个学科，患者有明显的外物或自身旋转感，常伴有恶心、呕吐，常突然发病并伴有明显的恐惧感，而就诊于急诊。本文从中枢性眩晕和周围性眩晕及精神心理性眩晕三方面介绍其常见疾病的临床表现及基本诊治原则。 1 眩晕的分类及处理原则 1.1周围性眩晕 周围性眩晕(外周性)眩晕是指在前庭神经核团以下的前庭通路病变。根据流行病学研究结果，常见疾病包括良性阵发性位置性眩晕(耳石症)、梅尼埃病、前庭神经炎，少见疾病包括和中耳病变相关的疾病。 1.1.1常见外周眩晕 (1)良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。病史中患者出现短暂的、有头位方向性变动相关的眩晕，伴有眼球震颤。通过体位试验检查，可以发现特异性眼球震颤，大多无耳聋、耳鸣症状。 (2)梅尼埃病。病史中患者出现发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感四联症表现，大多单耳发病，常反复发作。 (3)前庭神经炎。上呼吸道感染史，患者发作性眩晕症状重，有时伴有剧烈眼球震颤；具有自限性，激素治疗有效，不建议抗病毒药物治疗。 (4)中耳相关的疾病：中耳炎：1)分泌性中耳炎，有上呼吸道感染史或航空史，伴有耳聋、耳鸣、耳痛，检查发现中耳积液；2)化脓性中耳炎，有反复患耳流脓病史，检查发现患耳鼓膜穿孔或外耳道、鼓室内有脓性分泌物，合并迷路瘘管、迷路炎、乳突炎时，出现眩晕和眼球震颤。此时应警惕脑膜炎、小脑脓肿等颅内感染。 (5)突发性聋伴眩晕。突发性聋伴发的眩晕可以表现为前庭功能正常或低下，部分患者可以表现为BPPV，且耳蜗症状(听力下降)一般早于前庭症状出现。 1.1.2 周围性眩晕急诊处理原则 对于首次就诊的周围性眩晕患者建议对症治疗，可以短期使用前庭抑制剂(一般建议不超过3天)，控制眩晕症状后，进一步确诊或会诊；剧烈呕吐的患者，可以止吐治疗，常用药物有眩晕停、乘晕宁、胃复安、非那根等。对于已有明确诊断针对性的治疗：良性阵发性位置性眩晕建议手法复位治疗；梅尼埃病选择药物治疗参见“梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)”；前庭神经炎患者可以激素和止晕药治疗；中耳炎患者请耳鼻喉科医生会诊，一旦发现化脓性中耳炎合并颅外、颅内并发症，急诊行外科手术治疗。 1.2 中枢性眩晕 中枢性眩晕是中枢前庭通路病变导致的。中枢前庭通路包括从前庭核团开始，到动眼神经核，中脑的整合中枢，前庭小脑、丘脑以及颞顶叶的多感觉前庭皮层区。 1.2.1 中枢性眩晕 病因比较复杂，如血管病(包括脑梗死和脑出血等)、外伤、炎症、脱髓鞘疾病、中毒、神经变性病以及肿瘤等。 常见症状包括眩晕、恶心、呕吐，以及其他脑干的症状与体征，比如吞咽障碍、共济失调、眼球震颤、眼动神经麻痹、视野缺损、突然发病的感音神经性听力减退、肢体或颅神经无力或感觉障碍、下肢病理征阳性、意识障碍甚至晕厥等等。尤其注意脑干体征，一般认为出现越多，中枢性可能性越大。 不合并脑干小脑疾病相关症状而以孤立性眩晕为临床表现的中枢性眩晕很少见。急诊眩晕疾病鉴别中需要格外重视。 1.2.2中枢性眩晕的辅助检查 在急诊科，临床怀疑中枢性眩晕者应该立即进行头颅CT检查。头颅CT能够排除脑出血、蛛网膜下腔出血(少数以眩晕起病)、部分脑梗死和肿瘤等。怀疑后循环缺血者应尽快完善头核磁共振弥散加权成像(MRI+DWI)以及磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)或数字减影技术血管造影(DSA)，如果没有条件可以暂时行经颅三维多普勒替代。其他检查包括血脂血糖，电解质，毒物筛查，以及脑血管病的相关检查等。必要时腰椎穿刺脑脊液检查，排查炎性或脱髓鞘性疾病等。 1.2.3中枢性眩晕的处理 除了对症治疗，中枢性眩晕的处理原则为一方面重视气道管理和全身支持治疗二是针对病因治疗。 后循环缺血是常见中枢性眩晕的病因，急诊科医生一旦怀疑患者为后循环缺血，应该高度重视，并交由神经内科医生处理。炎症和脱髓鞘疾病应考虑给予糖皮质激素，免疫球蛋白，抗生素等治疗；肿瘤需要请神经外科协助诊治；脑出血应管控血压，降颅内压，并请神经外科医生协助处理。其他治疗方案一般包括静脉溶栓、血管内取栓、支架植入手术、抗栓、他汀类用药、扩容等，大面积小脑梗死者可以考虑去骨瓣减压治疗。 1.3精神疾患相关性眩晕 精神疾患相关的眩晕/头晕是一个不断更新的概念，曾有不同的命名，如恐惧性姿势性眩晕，视觉性眩晕，持续性位置感觉性头晕，近年来更多称为慢性主观性头晕。其特征以慢性非旋转性头晕为主要表现形式，亦可表现为不为外人觉察的主观不稳感，同时对运动刺激敏感性增高，不能耐受精细视觉或复杂的视觉刺激，前庭功能检查没有代偿不全的证据，患者通常有易患的人格特质，如敏感、焦虑、情绪不稳定、神经质。部分患者有精神疾患的家族史以及可问及的心理应激因素。精神疾患相关性眩晕/头晕的诊断，要建立在充分的病史询问、查体及辅助检查的基础上，排除中枢性眩晕、周围性眩晕及全身系统性疾病后，方可慎重作出诊断。 常见精神心理性眩晕(诊断标准参考附录)以头晕／眩晕为主诉的精神疾病包括惊恐障碍、躯体形式障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁症、精神分裂症、强迫症等。 (1)惊恐障碍。患者表现惊恐发作时多首诊急诊。惊恐发作是指在日常生活中无特殊的恐怖性处境时，突然感到突如其来的惊恐体验，强烈的紧张、恐惧、难以忍受的不适感、失控感。伴有心悸、呼吸困难、头晕、窒息感、濒死感，以及显著的自主神经症状。惊恐发作可以见于焦虑障碍的患者，也见于精神分裂症、强迫症、抑郁症等其他精神疾病，也可见于甲亢、低血糖、心脏疾病等躯体疾病，应注意鉴别。精神疾病导致的惊恐发作常起病急骤，突发突止，症状10 min达高峰，发作很少超过1 h，可自行缓解。反复的惊恐发作(1个月内至少3次)，具有不可预测性，缓解期如常，排除其他疾病后可以诊断为惊恐障碍，又称急性焦虑发作，是一种以反复发作的惊恐发作为主要原发症状的焦虑障碍。 (2)惊恐发作的处理。静脉缓慢注射地西泮或口服阿普唑仑、氯硝安定、劳拉西泮可以缓解急性症状。过度换气的患者，可以把纸卷卷成桶状罩住口鼻，减少过度换气导致的碱中毒。后续维持治疗可以转诊精神专科处理进行长期抗焦虑治疗。 1.4全身疾患导致的眩晕 根据目前的认识，可以导致眩晕的全身疾病包括：脑血管疾病、脑肿瘤、心血管疾病、内分泌疾病、血液病、肾脏疾病等。对于全身疾患导致的眩晕，其原因需要具体分析。 1.5原因不明 原因不明者，需要在排除危及生命等重要事项后，调整不良生活方式，观察随访。 2 急诊眩晕的查体内容与流程 2．1 必须实施的查体项目 (1)生命体征监测。包括血压、呼吸、脉搏、体温。 (2)观察并评估患者的意识状态。眩晕患者的意识状态评估是十分重要的，是周围性和中枢性眩晕鉴别的关键。 (3)眼部检查(瞳孔和眼动检查)。瞳孔检查见附录一。眼震检查是眩晕诊治中的重点检查。 (4)脑膜刺激征。包括颈强直、Kemig征、Brudzinski征。阳性体征提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。 (5)病理反射。包括Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffanann征。阳性体征提示锥体束病损，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用。 (6)肌力与肌张力。肌力：嘱患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力；肌张力：嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。 (7)其他密切相关的颅神经检查。三叉神经、面神经、舌咽及迷走神经、舌下神经。阳性者应考虑颅内病损的可能性 2．2推荐的查体项目 (1)耳部检查。观察耳道有异物、耵聍栓塞、耳漏等。尤其当患者有头痛或者既往有耳道流脓史而近期无耳漏时，应警惕耳源性颅内并发症或脑脓肿。 (2)Dix-Hallpike检查及Roll test检查。当生命体征检查正常、重要的实验室检查阴性时，可依据主诉进行耳石症的体位试验。 (3)平衡功能检查。包括常用的检查：Romberg(昂白征)、Mann(曼氏征)试验和单足站立试验等。 (4)音叉检查。音叉检查是判断听力损失性质的常用方法之一，包括韦伯试验(Weber’S test)、任内试验(Rinne’stest)和施瓦巴赫试(Schwabach’S test)。可用于鉴别传导性或感音神经性听力损失。 (5)HINTS检查。HINTS检查由三部分组成：头脉冲试验(head Impulse test)，又称为甩头试验(head thrust test，HIT)；眼震(nystagmus)；眼偏斜试验(test of skew) 2．3急诊眩晕患者评估及处理流程图 急诊眩晕患者评估及处理流程见图1。 |
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