|
作者： 孙学敏
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.65 我们在临床工作的过程中经常会遇到以一过性晕厥为主要症状的患者。因为一过性晕厥（黑朦）持续时间短，醒后如常，故临床上因没有得到足够的重视而使患者病情进展，最终发展到不可逆的阶段的遗憾也时有发生。如何辨别一过性晕厥（黑朦）的原因是诊断相关疾病的关键。 中国论文网 https://www./6/view-6690769.htm 一过性晕厥（黑朦）的病因：一过性晕厥（黑朦）是由于大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。大多数患者晕厥发生前数分钟通常会有一些先兆症状，表现为乏力、头晕、恶心、面色苍白、大汗、视物不清、肢体无力、活动障碍、恍惚、心动过速等。接着出现一过性意识丧失，有的仅有一过性黑朦，持续数秒后可自行恢复，醒后如常。也可遗留头晕、头痛、乏力等症状，经休息后可完全消失。一过性晕厥（黑朦）不是一个独立的疾病，是由于多种病因引起的一种综合征，其常见的病因：①和体位有关的一过性晕厥（黑朦）：如蹲位的快速起立，长期卧床突然起床时发生的晕厥或黑朦，我们考虑为直立性低血压性晕厥。②排尿过程中突然发生的晕厥，考虑为排尿性晕厥。③因哭泣过程中产生的晕厥我们考虑为哭泣性晕厥。④因情绪激动、深快呼吸而产生的晕厥考虑为过度换气综合征。以上常见的晕厥不经治疗，卧床休息后可自行缓解，危害小。但是如无明显诱因的一过性晕厥（黑朦），往往具有潜在危险。以下案例是我们临床过程中发生的真实病例，仅供参考。
病历资料
例1：患者，女，53岁。于行走过程中突发一过性黑朦，持续7～8秒后自行缓解，醒后如常，伴有乏力。急来我院就诊。既往每年上述症状可发生1～2次。平素未行任何系统检查。急诊给予心电图检查报：心率平均42次/分，心律不齐，最慢节律约32次/分。考虑为病态窦房结综合征，给予心电监护、阿托品等调整心率、对症支持治疗。患者3天后心率恢复到58次/分。建议患者出院后到上级医院系统诊治。经随访，患者半年后于省级某三甲医院经系统检查后确诊为病态窦房结综合征并安置起搏器，至今良好，无再发一过性晕厥（黑朦）。
例2：患者，男，48岁，于饭后散步中突发一过性晕厥，伴右侧肢体无力，持续10余秒后自行缓解。未予理会。此后2天内，每天上诉症状无规律每天发作1次，每次持续10余秒后自行缓解，缓解后无任何不适症状。患者于发病后第3天上述症状再次发作时右侧肢体活动障碍持续，急到我院就诊。行头部CT报右侧内囊膝部可见小片状低密度影。诊断为“脑梗死”。当时查体：右侧肢体肌力3级，肌张力减弱，病理反射阳性。于入院后第2天患者右侧肌力进展为1级。复查头部CT，责任病灶较前扩大，周围出现水肿带。经系统治疗，20余天后患者出院，未遗留明显后遗症。此患者初期出现的一过性晕厥（黑朦）为典型的短暂性脑缺血发作（TIA），如当时能得到足够的重视，及时诊治，进展为脑梗死的可能性就会大大降低，也就不会给患者带来那么大的危害。
讨 论
上述病例在我们日常生活中经常遇到，尤其是短暂性脑缺血发作（TIA）发生，由于其早期发作后无明显伴随症状更是容易忽视。如何做到早期诊断，是防止短暂性脑缺血发作（TIA）进展的关键。短暂性脑缺血发作（TIA）是指脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为短暂性脑缺血（TIA）。TIA是脑卒中的高危因子，1次TIA发作后，脑卒中发生率1个月内4%～8%，1年内12%～13%，5年内24%～29%。TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50%。TIA是一种多病因的综合征。目前认为，颈部大动脉管壁粥样硬化病灶脱落的微栓子，造成小血管的微栓塞可能是最常见的原因，一部分患者可能是由于局部脑灌注短暂减少。供应该部分脑组织的动脉主干因病变而发生狭窄和闭塞，平时通过侧支循环等代偿仍能保证脑灌流，当这种代偿因血压、心输出量、脑灌注压、血黏度、血管壁顺应性、血小板聚集等因素的变动而突然丧失时，则导致局部脑灌注进一步降低而发病。其他原因有心源性微栓塞和动脉硬化性脑血管病变。
临床表现上，不同部位的TIA临床表现也不尽相同：①颈动脉系统的TIA常见偏身运动障碍，偏身感觉障碍，单眼一过性黑朦或对侧视野的同向偏盲，一过性语言障碍等。②椎-基底动脉系统的TIA最常见的症状为眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良、交叉性运动障碍和感觉障碍。特殊症状：①猝倒发作：即双下肢突然无力，跌倒在地。可无意识障碍，患者可自行站起。这是由于双侧脑干网状结构缺血所致。②短暂性全面性遗忘症：发作时出现短时间记忆丧失、患者对此有自知力，持续数分钟至数十分钟。发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持，是边缘叶受累所致。
诊断要点：①发病突然。②脑或视网膜局灶性缺血症状。③持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎-基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时。④恢复完全。⑤常反复发作。TIA注意和癫痫的部分性发作、梅尼埃病、心脏病尤其是阿-斯综合征相鉴别。原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍。基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除。
TIA的治疗：目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。①病因治疗；对有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如高血压患者应控制高血压，使BP70%）或血栓形成，可行颈动脉内膜剥离术、血管内介入治疗。②药物治疗：包括抗血小板聚集：如阿司匹林、氯吡格雷口服或静点奥扎格雷。抗凝治疗；包括肝素、低分子肝素和华法林等。其他还可应用活血化瘀的中药制剂治疗：丹红、苦碟子、红花黄色素等。
总之，在今后的临床工作中，我们医务工作者应耐心细致的询问病情及查体，做好宣传教育，鼓励患者有异常症状时第一时间到医院就诊，使患者在第一时间得到救治，避免更大的危害发生。
|
