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华立新 睦元庚
随着血前列腺特异性抗原(PSA)检测的广泛应用，前列腺癌的检出率及早期病变检出率显著上升，患者发病年龄趋于年轻化，越来越多局限性病变患者适合行根治性治疗:根治性前列腺切除术(RP)或放疗(RT)。美国1996年超过75%的前列腺癌患者表现为临床局限性肿瘤，因此RP及RT所占比例稳步上升，分别约占1/3。目前我国仍以RP为主。 PsA检测在前列腺癌患者疗效评估和随访中起着重要的作用，经根治性治疗的患者约1/3术后PSA在5年内会升高，即生化复发。目前认为，生化复发是疾病复发最早的表现，通常不伴其他客观复发证据。生化复发患者的临床行为差异很大，部分患者很快疾病进展导致死亡，而部分患者5一ro年内仅表现为PSA升高。RP术后生化复发至发现转移的中位时间约8年，从临床转移至死亡的中位时间约5年，不少研究显示，RP术后患者有无生化复发与患者总的生存率无关，它并不是肿瘤特异生存及总生存率的可靠预测指标。现将生化复发的相关问题阐述如下。 RP后首先遇到的问题是PSA非O值并不代表前列腺癌真正复发，可能原因有:前列腺窝或尖部有正常前列腺组织残留沐后前列腺窝或吻合口活检证实15%患者出现良性前列腺组织;在尿道、膀胧、脾脏、膀胧前间隙有异位前列腺组织可分泌PSA。RP术后PSA的半 衰期为3.巧d，7个半衰期后PSA降至基础值的0.78%以下，21一30dPSA降至无法测出。与RP相比，RT后PSA下降缓慢且可能无法到达不能测定的水平，RT(外照射)后PSA下降的平均半衰期为1.9(0.5一9.2)个月，近距离放射治疗为1一3个月，血清PSA缓慢下降的 原因是肿瘤细胞在放疗后18~24个月才会完全死亡，而且一些正常前列腺组织在放疗后还会存活并且产生PSA.PSA水平低且长期不升，但PSA一般不>0.2ng/ml。外照射放疗或近距离放疗后PSA会一过性短暂升高即PSA反弹，多发生在18~24个月，但PSA反弹与肿瘤复发无明确相关，原因可能是放疗性前列腺炎或迟发性肿瘤细胞死亡使PSA升高。当然RP后PSA非0值表明有病灶残留的可能。 界定前列腺癌术后PSA生化复发标准:患者血清PSA非O值，文献通常将非O值定义为0.2一0.6n留ml范围内的某一值，目前认为0.4ng/ml是最佳指标。RP术后第1年每3个月检测1次，第2一5年每6个月1次，再以后每年1次。美国肿瘤放疗协会(ASTRO) 建议放疗后前2年每3一4月检测l次，以后每6个月1次.PSA降至最低点，连续检测3次逐次增高，便将复发时间定为最低点至第一次升高的中点，一般认为0.sn留ml为合适指标。 一旦确定生化复发时，首先需要判断是否有局部复发或远处转移。综合判断措施包括:①直肠指检(DRE):难以区分良性组织瘫痕与肿瘤组织，23%-50%活检证实局部复发的患者DRE无异常。放疗以后由于纤维化前列腺收缩使DRE不能准确判断局部情况。25%一65%患者存在肿瘤残余但DRE正常。②CT:CT检测活检证实局部复发的敏感性为36%，并且局部复发肿瘤需>2cm才能被检出。AsTRO建议PSA<1.5ng/ml时不用CT检测局部复发，CT的价值仅限于检测或监测晚期病变。③MRI:经直肠MRI检测术后局部复发的敏感性及特异性较高，但目前技术仍未达到实时MRI引导下活检，不能病理证实。MRI比放射性核家骨扫描(ECT)更能准确发现骨骼病变，且比ECT发现早，放疗导致的前列腺组织变化会影响 MRI的前列腺内部结构及肿瘤的鉴别。④ECT:RP术后PSA未达到40一50ng/ml时ECT扫描阳性率<5%，而术后接受抗雄激素治疗的患者与骨扫描相关的PSA水平为15ng/ml‘PSA<10ng/ml时，ECT阳性结果的危险性<l%一2%，对患者PSA超过10~20n扩ml或短期内升高很快才建议骨扫描。⑤分子影像PET/cT:其价值在于诊断淋巴结转移，可使20%一30%肿瘤患者改变分期，对RP后不能区别良性组织与肿瘤组织，也不能区分术后瘫痕与局部复发，对骨转移的价值小于骨扫描。⑥同位素免疫扫描Prostaseint扫描(”’In，eaprom· abpendetide。ean)是一种放射性标记的前列腺膜抗原(PSMA)特异性抗体，FDA已通过将其应用于RP术后PSA升高而通过传统影像学方法未发现前列腺外复发的患者，但受其敏感性(83%)和特异性(82%)的限制。⑦经直肠超声检查(TRUS)或膀耽尿道吻合口活检(VUA) 的应用:RP术后局部复发TRUS常表现为尿道膀胧吻合处、膀胧颈、膀胧后间隙低回声肿块，吻合口不对称或吻合口后水平不完整，但30%的复发为等回声造成TRUS困难，敏感性为76%一97%，特异性为26%一44%。PSA<0.sn了ml时阳性率28%，>Zn岁ml时为，O%。 但TRus也不能除外远处转移的情况且还存在假阴性情况，当TRUS有可疑病灶时可行活检，但28%的患者需2次以上活检才能最终诊断。同时在注意生化复发时要考虑的相关因素包括:术前PSA水平、病理分期、Gleason评分(活检及切除标本)、切缘、淋巴结、精囊受累情况、会阴部侵犯情况及肿瘤大小。RP后PSA升高患者Gleason评分<7、精囊阴性、淋巴结阴性、PSA升高时间〕l年、PSAV<0.75ng/ml、PSADT〕6个月时，提示局部复发;而悦eason评分〕7、精囊阳性、淋巴结阳性、PSA升高时间<l年、pSAv)0.75n盯ml、pSADT<6个 月则预示远处转移。 在过去的10年中，PSA倍增时间(PSADT)成为局限性前列腺癌根治治疗后判断疾病复发的一个重要手段。PsADT及Gleason评分是疾病进展的强烈预测指标，PSADT可用于预测前列腺癌患者根治术后及放疗后的死亡时间，PsADT<3个月者比>3个月者死于前列腺癌的危险性大20倍。 对于只有局部复发倾向的生化复发患者，放疗后挽救性RP、RP后前列腺窝的放疗、冷冻治疗、近距离照射均是可选择的有效治疗方案，对于有远处转移者雄激素去除是主要选择，同时还要结合考虑患者年龄、身体状况及合并症。ASTRO推荐:PSA>1.5ng/ml，并不必须 组织学证据，通常超过80%的患者对根治术后挽救性放疗有效(PSA应下降超过50%)。患者Gleason评分)8分、精囊及淋巴结阳性、手术后l年内生化复发放疗意义不大。放疗前PSA值是影响放疗疗效的重要指标，一般PSA<2.0ng/ml时放疗效果好，80%能保持4年无瘤状态，而)2.ong/m1时只有31%，放疗剂量应>64一66Gy。精确放疗三维适形照射(3D一CRT)及调强适形放疗(IMRT)等新的放疗手段可显著减少放疗的并发症，如膀胧刺激症状、尿失禁、血尿、腹泻、直肠炎等。放疗后局部复发导致生化复发者，挽救性根治性前列腺切除最有可能达到治愈目的，复发早期(PsA<10，lg/ml)时就采取挽救性手术，5年无病率可达66%。但放疗后挽救性根治性切除可增加手术难度，并发症较未放疗者多。随着手术技术的不断改进和选择合适的患者，并发症的发生显著降低，约2/3的患者能恢复控尿能力，保留性神经的前列腺根治手术术后约28%一45%能保留勃起功能。挽救性的冷冻治疗和近距离照射是替代开放手术的微创治疗方法，特别适合年龄大和有并发症的患者，但肿瘤控制结果不如根 治性手术，5年生化控制率(PSA保持低水平)为40%，发生尿失禁及勃起功能障碍率并不比开放手术少。传统上对放疗后生化复发患者约92%进行内分泌治疗，这只是姑息性治疗，可采用手术或药物去势、联合雄激素阻断、间歇性雄激素阻断、抗雄激素药物单一阻断、非当体类抗雄激素药物联合5a一还原酶抑制剂，但是最佳的方法和治疗时间有待进一步阐明，内分泌治疗需权衡治疗与生活质量的关系。
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