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第二届宫颈癌手术技巧及相关临床解剖专项培训中级青年班2019年5月20日在广州市白云区南方大酒店正式开班。大会主席南方医科大学南方医院陈春林教授对于青年班做了简单介绍。由于课程紧张本次培训班不举行开幕式，直接授课，让我们来看看第一天都有哪些精彩内容吧。  授课专家 陈春林教授 南方医科大学南方医院 授课内容 一、我的理想，我的梦 我们为什么要来参加学习班呢？陈教授结合简短精炼幽默的小视频总结了大家参加解剖班的目的及自己的一些相关观点。1.学习新的技术，工作学习中处处可以看见新技术的影子，要善于发现，要有创新的思维。解剖班可以让大家学习全面的宫颈癌手术技术。2.提高手术技巧，每一个行业都可以把事情做到极致，学习一门新技术后需要通过大量的练习来掌握它。3.学习临床解剖，解剖班主打的就是解刨，希望大家结束学习后能够心中有解剖。4.我要一个新的平台，只要敢想并付之于实践，心中所想总会通过我们的努力实现。5.要改变思路，将复杂事情简单化，要找到进步过程中的新途径，条条大路通罗马，换种思维换种方法往往会简单解决。6.坚持、团结、合作能走让我们走的更好更远。7.希望大家能不怕风险敢于承担。最后陈教授提出做好手术的前期工作，掌握好基本功是十分重要的。 二、宫颈癌手术各种术式的介绍 宫颈癌手术距今已经有190年的历史，它的主要关键步骤包括：1.宫旁血管离断的范围，2.主韧带的处理，3.子宫骶韧带的处理，4.输尿管隧道的处理，5.阴道切除的范围。随后介绍了Wertheim术式、Latzko术式、冈林术式与wertheim-Meigs术式、关键部位及手术范围。但是上述术式在扩大手术范围的同时，出现了一系列的术后并发症，如：术中输尿管损伤的增加，术后排尿功能、排便功能及性功能障碍等。因此日本专家提出了保留神经的宫颈癌手术，因此保留神经术式（小林术式）的手术应运而生。其后陈教授对宫颈癌术式不同分类（RH分类、Piver分类、Q-M分型）的分类依据、手术范围、优缺点结合相关解剖图片进行详细介绍，最后对RH分类、Piver分类、Q-M分型与传统手术进行比较分析，例如：Piver分类中的I型=Q-M分型中A型=传统手术中筋膜外全子宫切除术；RH分类中的mRH=Piver分类中的II型=Q-M分型中B型=传统手术中Wertheim手术。 三、宫颈周围立体环大体解剖学研究简介 陈春林教授结合宫颈周围立体环的平面解剖图详细介绍了宫颈周围立体环的概念和组成。该结构为一个与妇产科手术尤其是与妇科手术密切相关的解剖学结构；是一个由我们妇产科临床医师根据妇科手术的需要而命名的新的解剖学概念，属于应用解剖学概念，指环绕宫颈周围3cm～4cm之内的相关解剖结构和组织的总称。详细包括三个系统的器官（膀胱后壁及输尿管宫颈段、宫颈及部分阴道、部分直肠前壁）、三对主要的韧带（主韧带、骶子宫韧带、膀胱宫颈阴道韧带）、七个重要的间隙（膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙、阴道直肠间隙、膀胱侧间隙和直肠侧间隙）、一个阴道上中隔、一对阴道旁组织、相关的血管、神经（子宫动脉、子宫深静脉、子宫浅静脉、膀胱上动脉、膀胱下动脉、膀胱上中下静脉、直肠中动脉）等。陈教授介绍了宫颈周围立体环的各个组成部分的位置，从三维的视角再结合传统的解剖图谱，给学员们带来新的感悟；尤其详细介绍了膀胱宫颈阴道韧带的概念及分布特点，膀胱宫颈阴道韧带的位置，命名由来，形态学分型，结构划分（以输尿管为界，将其又分成浅层、深层，再以输尿管膝部为界，将浅层分为膝上、膝下部），在三维层面，主韧带和膀胱宫颈韧带及骶韧带汇合，形成一个“复合体”，对盆底可能有支持作用。对宫颈周围立体环的研究，可更好的为宫颈癌的微创手术提供理论支持。 四、宫颈周围立体环内的韧带 宫颈周围立体环内的韧带有：子宫主韧带、子宫骶韧带、膀胱宫颈阴道韧带各一对。各专业解剖书和妇科手术学中，对这三对韧带的命名、定义、起止点描述等各不相同。1870年，Savage提出“阔韧带基底束”的概念，是位于两侧子宫阔韧带基底部下方由结缔组织构成的支持结构，随后Kocks将其命名为“主韧带”，Mackenrodt将其命名为“颈横韧带”。各类专著对主韧带的描述也不尽相同，对子宫主韧带的主要命名有颈横韧带、主韧带、Mackenrodt韧带等。各专著对于子宫主韧带描述的主要争议在于韧带的止点，有止于髂内血管，有止于盆侧壁，有上缘止于髂内血管下缘止于坐骨大孔上缘。子宫骶韧带的命名有;子宫骶韧带、骶子宫韧带、直肠子宫韧带、后方宫旁组织。1903年，Deaver最早描述了子宫骶韧带。1917年，Blaisdell描述子宫骶韧带是连接于覆盖在肛提肌、尾骨肌、闭孔内肌表面的筋膜及骶前筋膜之间的纤维组织。对于膀胱宫颈阴道韧带的命名也有很多：耻骨宫颈筋膜、膀胱宫颈韧带、膀胱柱、膀胱子宫韧带、膀胱阴道韧带。1891年，Wertheim在广泛性子宫切除术加淋巴结清扫术治疗宫颈癌时首次使用“输尿管隧道”这一说法，但是对其定义却没有统一的描述。Richardson于1929年首先命名了耻骨膀胱宫颈筋膜。传统解剖教材中未提及膀胱宫颈阴道韧带，在妇科肿瘤专著中虽然对该韧带的描述各不相同，但都强调了膀胱宫颈之间纤维结缔组织与输尿管关系的重要性。虽然解剖学教材、临床解剖学、手术解剖学缺乏对其长度、宽度等的说明，但是陈教授引用列举了基于影像学、尸体解剖研究的主韧带测量、宫骶韧带、膀胱宫颈阴道韧带测量的文献研究结果供大家参考。 五、宫颈周围立体环内的间隙 宫颈周围潜在间隙在宫颈癌手术中的重要作用，能正确理解宫颈周围间隙,不但能避免术中不必要的出血,而且还能预防邻近脏器不必要的损伤。陈教授分别介绍了各解剖和专著中关于膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙、直肠阴道间隙、膀胱侧间隙、直肠侧间隙、冈林阴道侧间隙的命名。关于间隙的命名，英文命名大多无争议，但在中文译文和中文术中各间隙的命名各不相同。陈教授强调根据“腹膜上为窝，腹膜下为间隙”的命名原则，将宫颈周围间隙命名为窝肯定不对的。争议较大的为膀胱宫颈间隙和膀胱侧间隙。大部分解剖书中未提及“膀胱宫颈间隙”概念，仅《阴式手术的基础和操作》《铁林迪妇科手术图谱》《Williams妇科学》中提到了该概念，陈春林教授认为可以通过以下特点辨认膀胱宫颈间隙：1.位于膀胱侧窝的腹膜下方2.顶为膀胱侧窝的腹膜几脐内侧韧带3.底为盆隔上筋膜4.内侧为膀胱宫颈阴道韧带5.外界为侧脐韧带及其筋膜。关于直肠侧间隙，早在上世纪40年代，日本学者冈林就提出了阴道侧间隙的概念。冈林博士在切离膀胱子宮韧带前层(输尿管隧道顶)之后说道:“ Cooper剪刀伸入阴道側间隙并扩大,就游离出膀胱子宫韧带后层。”指明了有别于膀胱侧间隙的新腔隙的形成。陈春林教授认为可以通过以下特点辨认直肠侧间隙：1.位于子宫骶韧带和髂内动静脉之间2.顶为直肠侧窝的腹膜3.底为盆隔4.前为子宫主韧带5.内侧界为直肠柱。 六、子宫主韧带的定义、定性、定量及在体数字化三维解剖学研究 陈春林教授详细的介绍了主韧带定义，郎景和院士在妇产科临床解剖学中，把其主韧带分为血管部、条索部及基底部。主韧带的切除损伤了部分盆腔自主神经，而盆腔自主神经的损伤是导致RH术后并发症的主要原因，故熟悉主韧带的构成，可一定程度上减少RH术后的功能障碍。陈教授通过手绘主韧带，形象地提示了主韧带的附着点及邻近结构。在对主韧带的研究过程中，提出问题：主韧带中是否含有血管、神经、淋巴结等成分？与传统MRH/RH相比，SNSRH手术切除标本的精细解剖成分是否存在量的差异？陈教授团队通过大体标本解剖，及微观显示对主韧带进行定性定量研究。包括主韧带的定性研究（淋巴结、神经、血管、纤维结缔组织）、神经的定量研究，本研究提示主韧带的神经位于下半部，我们可以根据主韧带内神经走行的特点对NSRH手术进行相应的改良，达到既能切除足够主韧带、又能保留神经主干的目的。 陈教授展示了团队近年重建的主韧带数字化三维模型，反映了主韧带在体时的生理状态，揭示了主韧带两种类型止点的分布及两种类型止点（止点定义一为坐骨大孔上缘水平髂内动脉第一支发出的血管附近，定义二为子宫深静脉汇入到髂内静脉的汇合处），从不同的起止点组合，可组成四种不同位置分布的主韧带。三维重建主韧带模型，可准确地测量个体化的主韧带长度（主韧带宫颈侧至输尿管交界处）及形态，从而为精准手术治疗提供有力的理论依据。 七、膀胱宫颈韧带的定义、定性、定量及在体数字化三维重建 陈春林教授向学员详细的介绍了膀胱宫颈韧带解剖学定义，膀胱宫颈韧带在宫颈癌手术中的重要之处不言自明。对此韧带，在不同的著作中，命名不一，日本学者矢吹郎彦提出了“以输尿管为中心，可将膀胱子宫韧带分为浅层和深层”的概念。膀胱宫颈阴道韧带深层和阴道旁组织组成形态不规则的结缔组织复合结构，因解剖位置毗邻，难以分离，将其作为一个整体研究，应用解剖学将其称之为“阴道旁组织复合体”，其形态不规则。膀胱宫颈阴道韧带其实是一个完整的韧带，但是被输尿管“强行”介入。 在对膀胱宫颈阴道韧带的研究过程中，陈教授团队通过大体标本解剖，及微观显示对膀胱宫颈阴道韧带及阴道旁复合体进行定性定量研究，总结出阴道旁组织复合体中神经（膀胱支）、血管主要集中于近段和远段,中间段为“少血管区”和“少神经区”，并没有平滑肌组织。陈教授从微观上升到临床高度，剖析了在临床手术中，根据阴道旁组织复合体中膀胱支的分布，可指导膀胱支的去留，从而减少术后泌尿系功能障碍的发生。但从宫颈周围韧带的病理切面图来观察其内血管神经的分布和走行仍难以形成立体的形象，对指导手术的价值仍有局限。陈教授展示了团队近年重建的在体膀胱宫颈阴道韧带数字化三维模型，通过难懂的二维图形，转变为立体易懂的三维图形，可真实的反映了此韧带在体时的形态及深层及浅层中走行的血管。从而为精准手术治疗提供有力的理论依据。本次课程还重点介绍了膀胱宫颈阴道韧带的长度和宽度，以输尿管在膀胱宫颈阴道韧带中的走行长度作为韧带的长度，更贴近临床应用，而对输尿管距离宫颈外侧壁的距离，也为不同类型的子宫切除术在操作中如何避免损伤输尿管提供了解剖学依据。 八、如何又快又好地打开输尿管隧道 宫颈癌手术的主要关键步骤分为：1.宫旁血管离断的范围；2.主韧带的处理；3.子宫骶韧带的处理；4.输尿管隧道的处理；5.阴道切除的范围。其中输尿管隧道的处理是关键性的一步，只有打开输尿管隧道充分游离输尿管，才能保证手术范围，自盆壁切除主韧带、膀胱宫颈阴道韧带；才能保证手术安全，将输尿管充分游离并推开，避免输尿管损伤。随后从输尿管的组织结构、多重血供等两方面分析了它的解剖特点。陈教授结合解剖、三维重建图片对输尿管隧道的定义做出相关解释，重点阐述了膝部在VCVL中的位置、子宫动脉与输尿管交叉处对应的子宫结构、输尿管入膀胱处对应的解剖结构、宫颈内口外侧缘到输尿管的距离、子宫动脉与输尿管交叉处到宫颈的距离、“输尿管隧道”内输尿管的长度等。最后播放手术视频向学员详细展示并讲解如何一步步打开输尿管隧道。 授课专家 刘 萍教授 南方医科大学南方医院 授课内容 一、 宫颈癌手术治疗发展史 刘萍教授首先回顾了宫颈癌手术140年的发展历史，宫颈癌治疗经历的原始手术、放疗、改良手术及功能保护手术及现代化器械手术四个阶段，手术技术经历了不断的改进。宫颈癌治疗第一阶段，Wertheim对于宫颈癌治疗的探索，从全部到部分淋巴结切除的改进奠定了当代宫颈癌治疗的基本术式；宫颈癌治疗第二阶段，因为镭和放射线的发现，放疗在20世纪30年代成为宫颈癌治疗的主要手段；宫颈癌治疗第三阶段，20世纪30年代Meig对Wertheim术式进行改良，形成了Meigs手术，并于1954年出版手术学教科书，宫颈癌手术热潮再度掀起，至此，根治性子宫切除与盆腔淋巴结清扫作为宫颈癌的标准术式正式确立，称Wertheim-Meigs手术；宫颈癌治疗第四阶段，20世界90年代，随着宫颈筛查推广，手术技术器械的发展，患者的增多，宫颈癌手术进入到高速发展阶段。广泛性子宫切除亦经历了经腹、经阴道和经腹腔镜手术等不同术式。刘教授详细讲解了经阴道和经腹腔镜RH手术的历史。经阴RH手术经历了漫长的发展历程，1879年在Freund创立经腹子宫手术后8个月，Czermy创造了经阴RH(VRH)，被公认为宫颈癌阴道内手术的创始人，但手术的死亡率同样很高，达60%~70%。1893年Schuchardt、Navratil等继承该术式。1901年，Schauta改良了阴道内操作方法，创立了经典的宫颈癌阴道内根治术，即Schauta手术，手术死亡率为25.5%，存活率明显增高，5年生存率为39.7%。1961年Navratil提出了腹膜外淋巴结切除 经阴RH术，但创伤较大。20世纪60年代，日本积极开展阴道内手术，对VRH开展大量的解剖学研究，明石对该术式有详细的阐述，提高了学界对该术式的兴趣。1991年Querleu 等报道了第一例腹腔镜下盆腔淋巴结切除术 经阴道RH手术，使VRH曙光短暂再现。1994年法国Dargent首次提出经阴道的宫颈广泛切除术，该术式适用于腹腔镜下淋巴结常规清扫病理阴性者及宫颈病灶小于2cm、FIGO分期Ib2以下宫颈浸润癌有强烈生育要求者。同一时期经腹腔镜的RH术式开始出现，1992年Nezhat等首次报道l例IA2期宫颈癌患者施行腹腔镜广泛子宫切除术（LRH），2006年美国首次报道Da Vinci机器人LRH手术，2008年Vergote等报道了首例机器人腹主动脉旁淋巴结切除术。LRH经过了22年的发展，可行性和安全性已得到证实术后复发率及死亡率也与传统经腹手术相近。腹腔镜因其微创、术后恢复快等优势深得医生及患者的青睐。刘教授总结国内外动态，得出如下结论：RH手术至今仍然是早中期宫颈癌和部分晚期宫颈癌治疗的主流，现代RH手术强调微创、保留功能和个性化，这也是我们这一代人努力的方向。 二、SNSRH术发展史及存在问题 刘萍教授提出面对着宫颈癌发病及治疗新特点，对于RH手术的要求也越来越高。到1921年日本的Okabayashi对RH术式进行了系统的论述，创立Okabayashi 术式，手术越来越完善，手术死亡率降低的同时切除的范围更广，5年生存率更高。然而，Okabayashi在实施RH术20余年发现，术后膀胱功能障碍的并发症严重，并不是一个可以忽视的问题。1944年Okabayashi提出通过保留盆腔的神经来改善病人膀胱功能的设想。日本学者提出保留神经的RH手术的设想，并经过长时间的争论与探讨后，确定以Ⅲ型RH为基础，保留宫颈周围韧带中的神经为保留神经的RH手术。刘萍教授还详细介绍了日本、欧洲和中国的NSRH的术式发展，再到腹腔镜NSRH手术的发展史。日本学者对于保留神经的RH手术的钻研在1988年之前都局限在日本国内，直到1988年，才有Sakamoto第一次用英文报道了该术式，被称为“Tokyo术式”。日本Yabuki1991年首次将该术式命名为保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（NSRH），Kuwabara采用电刺激方法，识别盆丛并保留膀胱宫颈韧带深层外侧至膀胱的分支。至今，仍有众多日本学者使用不同的方法改良NSRH。欧洲NSRH手术的开展较晚，但却相继开展了吸脂术、神经导航手术等，但同时也有学者质疑该术式。1994年我国第一次报道了NSRH的手术方法，随后为成功保留神经，手术技巧不断地得到改善。但是一直以来，NSRH手术的实施及效果都广受争议。因此为了深入了解NSRH的手术原理，基础研究也逐渐开展，并集中对主韧带，骶子宫韧带及膀胱宫颈韧带进行研究。本研究团队提出了“宫颈周围立体环”、“阴道旁组织复合体”等新的临床解剖学概念，并据此提出改良的系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术术式。SNSRH术很大程度改善患者术后的膀胱直肠功能，但是存在一定的无效率。结合文献报道，对于SNSRH、RH术式术中并发症、术后功能障碍的国内外各种观点进行了详细介绍。RH术中盆腔自主神经损伤是不可避免的，其术中并发症、术后功能障碍多见，最主要的术后功能障碍是因盆腔自主神经受损而导致的膀胱尿道功能障碍，三大功能障碍与手术范围有关，如何保护脏器功能是RH手术发展的方向。 三、中国宫颈癌手术严重并发症来自十年两万例大数据的初步结果 刘教授对“中国宫颈癌临床诊疗大数据”课题收集的2万余例已经有初步结果的宫颈癌手术病例情况进行了简单汇报，调查项目包括术中损伤及近期并发症等，通过分析不同手术途径的手术时间、术中出血量，10种严重的手术并发症（术中、术后）发生率，具体包括泌尿系、消化系统、神经系统及淋巴系统等系统的严重并发症，从上述数据中可得出结论：术中输尿管损伤、术后输尿管阴道瘘、膀胱损伤、膀胱阴道瘘等泌尿系并发症中，经腹腔镜手术的发生率相对较高，热损伤为损伤发生的主要原因，盆腔粘连与肿瘤侵犯紧跟其后。而泌尿系并发症的高发部位主要集中于输尿管的宫颈段与盆段，故提出须警惕输尿管的热损伤，合理使用能量器械，高发损伤部位须更加注意操作规范。消化系统并发症主要包括肠道损伤及直肠阴道瘘，神经损伤以闭孔神经损伤为主，但发生率相对较低，值得注意的是，发生率与结果不一定一致。肠梗阻发生率为0.53%，腹腔镜稍高于开腹，但以动力型肠梗阻为主，经保守治疗后，大部分可好转。最后刘教授提出，要警惕术后感染而导致的迟发性盆腔内出血，注意术中使用抗生素，改阴道引流为盆腔引流，术后注意营养支持，保持“三大管道”的通畅至关重要。 会场瞬间 
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