【医学前沿】专家点评：骶前肿瘤的优化管理策略

        骶前肿瘤相对少见，但在结直肠癌的发展过程中仍会出现。Messick博士为我们提供了一个简明的诊疗指南。在此，我也补充一些外科管理技巧。对于那些腹部或盆腔症状模糊的患者，通常可通过影像学检查来明确。我们也会在直肠指诊时、怀孕期间、以及其他疾病剖腹手术中发现病灶。我们很少遇到因骶前囊肿引流而引起的慢性不愈性创口。随着CT检查的普及，骶前病变的发现变得越来越普遍。

        我们首选最优的影像学评估是MRI。传统观点认为术前应避免行组织活检，然而，如果怀疑恶性肿瘤，则可能需要经会阴穿刺活检，确诊后可能会启动新辅助治疗，也有助于制订完善的术前计划(即确认需要行直肠切除术或邻近器官切除)。骶前肿瘤患者的检查应包括直肠镜评估。我更倾向于全结肠镜检查，以确保在需要直肠切除术的情况下，没有其他的结肠病理学改变。如果考虑恶性肿瘤，则应行胸、腹部和盆腔CT，以确定有无远处转移。脊髓脊膜膨出需特别注意，它也可以表现为骶前肿块，应避免活检。

        该病的治疗可能需要MDT协作。如果怀疑有脊索瘤、脊髓脊膜膨出或神经源性肿瘤，则需神经外科或骨科脊柱方面的协助诊治。同样，如果影像学发现有高位骶骨受累，术中可能需要骶骨切除，应寻求骨科或神经外科的帮助。在某些情况下，如果证实有放疗敏感性肿瘤，我们也将进行术中放疗。

        骶前肿瘤的病理谱很广，但最常见的是发育性囊肿，病变大小从几厘米到完全充满盆腔不等。正如Messick博士指出的那样，较小病变可通过经会阴入路治疗。如果指诊时可触及肿瘤顶部，一般可通过后侧（骶尾部）入路摘除。患者俯卧位，从骶旁向尾骨下方中线作切口。病灶通常与尾骨附着。从S5做尾骨分离可有助于术中显露，也可安全地完整切除尾骨及周围肿瘤。对于巨大病灶，应选择经腹入路。令人惊讶的是，大多数较大的良性囊性病变，甚至那些严重压迫直肠和肠系膜的病变，都可以在无需切除直肠的情况下切除病灶。当然所有良恶性病变均可紧贴直肠壁。医生和患者都应该为可能需要的直肠切除、结肠-肛管吻合、回肠袢式造瘘、或必要情况下的腹会阴联合切除等做好准备。一些良性病变可能是多囊性的，呈葡萄状团簇样拓展至直肠壁附近的肠系膜或呈指状交叉穿过提肛肌。如果是良性病变，应进行仔细解剖游离，避免直肠切除。

        一些更大的、良性的、囊性病变，当不确定是否需要经腹手术时，可先通过经会阴入路进行探查。一些巨大病灶可采用该法。如果经会阴游离联合尾骨切除后，病灶仍无法切除，则需要将伤口暂时包扎，患者由俯卧位改截石位，经腹完成解剖游离和完整切除。理想情况下，应避免囊壁破裂，但在某些情况下，囊壁很薄，破裂无可避免。如果术中出现囊壁破裂，术者通常可经破口减压，进而通过经会阴入路完整切除病灶，避免开腹。但术者仍应尽一切努力将病灶完整切除，避免囊壁破裂。

        虽然骶前肿瘤属罕见疾病，但在您的诊治中心，这些肿瘤可能会经常遇到。骶前肿瘤诊断和治疗都面临着巨大挑战，应成立相关专家组成MDT，相互协作，共同完成该病的诊治。

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